Страховая медицина: основные понятия, принципы, виды. Медицинское страхование в россии обязательное и добровольное - порядок заключения договора и оформления полиса Омс как вид медицинского страхования является

Демографическая ситуация, изменение приоритетов правительства в сфере расходных статей бюджета привели к повышению роли частных источников финансирования здравоохранения. Во всех странах, где интенсивно развивается медицинское страхование, появляются индивидуальные продукты по защите жизни и здоровья клиентов. Россия не исключение. Рассмотрим основные виды в РФ.

Суть

Следует различать термины "страховая медицина" и "медицинское страхование". В первом случае речь идет о способе финансирования сферы здравоохранения, а во втором - о виде деятельности. Рассмотрим детальнее сущность и виды медицинского страхования.

Под данным термином подразумевается форма социальной защиты населения в области здравоохранения. Ее цель - при возникновении страхового случая предоставлять гражданам возможность получить медицинскую помощь за счет накопленных денег и финансировать профилактические процедуры. Видами медицинского страхования являются обязательная и добровольная защиты населения.

Сущность данного процесса заключается в передачи рисков, связанных с потерей здоровья (временной или постоянной) и компенсацией расходов, связанных с его восстановлением. Сделка со страховщиком оформляется договором. Объектом является риск, получения расходов, понесенных в связи с обращением застрахованного лица в медицинское учреждение за медицинской помощью. Величина взноса рассчитывается исходя из вероятности наступления страхового случая, состояния здоровья клиента, его возраста и прочих факторов. Субъектами выступают: граждане, страхователь, медицинская организация.

Принципы функционирования страховой медицины закреплены на законодательном уровне:

• участие россиян в программах ;
• объем и условия оказания помощи населению в рамках ОМС;
• количество бесплатно предоставляемых услуг;
• участие граждан РВ в добровольном страховании (ДМС), которое покрывает услуги сверх программы ОМС;
• сочетание ДМС и ОМС.

Юридическая сторона вопроса

Права граждан в области здравоохранения закреплены ст. 41 Конституции РФ и законом "О медстраховании в РФ". В этих нормативных актах сказано, что все граждане имеют право на медицинскую помощь. В государственных и муниципальных учреждениях она оказывается бесплатно, то есть за счет средств бюджета, страховых взносов и других поступлений. Резиденты и нерезиденты, проживающие на территории РФ, подлежат ОМС. То есть здравоохранение должно удовлетворять потребность людей в поддержании уровня здоровья независимо от того их материальных возможностей.

Медицинское страхование: виды, отличия

На территории РФ можно оформить полис обязательного, добровольного и международного медстрахования. Все три вида отличаются между собой стоимостью, качеством и количеством предоставляемых услуг. Полис ОМС является обязательным для всех лиц, проживающих на территории РФ. Без него бесплатно предоставляется только неотложная медпомощь. Если страховщик желает получить объем услуг в большем количестве или лучшего качества, то он приобретает полис ДМС. Туристы, выезжающие за территорию РФ, обязаны оформить себе международную страховку.

ОМС

Риск потери трудоспособности относится к рискам, возникновение которых не зависят от человека, но приводит к значительным затратам. Они касаются не только отдельных граждан, но и общества в целом. Оно заинтересовано в поддержании здоровья всех членов.

Обязательное медицинское страхование является видом страхования социальным. Оно гарантирует защиту на случай заболевания всем лицам в равной мере. Обязательное медицинское страхование - это вид имущественной защиты, который обеспечивает всем граждан, не зависимо от пола, возраста и социального статуса, равные возможности получения медпомощи. Оно реализуется через систему фондов (Федеральных, территориальных) и специализированных организаций. Последние осуществляют операции ОМС на некоммерческой основе. Страховщики являются посредниками между фондами и учреждениями, оказывающими услуги гражданам. Организация и контроль за всей системой осуществляется через фонды - некоммерческие учреждения, которые действуют в соответствии с законодательством РФ.

ОМС финансируется за счет страховых взносов (отчислений из единого налога в размере 3,6 %), платежей из бюджета. В данной системе страхователями выступают работодатели, которые должны заключать договора в пользу работников, ИП и органы госуправления всех уровней.

Полис ОМС

Этот документ удостоверяет право гражданина РФ на получение бесплатной медпомощи в рамках предусмотренной программы. В нем указываются данные о владельце полиса, номер договора со страховой компанией, отметка о прикреплении к конкретной поликлинике.

Оформить полис можно в любой страховой компании из числа включенных в реестр по ОМС. Действует он по всей территории РФ. В случае изменения Ф. И. О., места жительства, данных документа или выявления каких-то неточностей, полис нужно переоформить в течение одного месяца. О потери полиса нужно проинформировать страховую в письменном виде, а затем приступать к процедуре замены.

Программы обслуживания

Объем и условия получения гарантированной помощи закрепляется специальным документом. Базовая программа разрабатывается Министерством здравоохранения и утверждается правительством. На ее основе разрабатываются территориальные программы. В них указываются основные виды медицинского страхования, количество и качество предоставляемых услуг, структура тарифа, способы оплаты помощи. Права застрахованных лиц на получение ОМС являются едиными по всей территории РФ.

Территориальная программа включает в себя:

• перечень заболеваний и видов помощи, которая предоставляется гражданам за счет и средств территориального фонда ОМС;
• порядок оказания медпомощи отдельным категориям населения;
• перечни жизненно необходимых лекарств и изделий медицинского назначения, без которых невозможно оказание врачебной помощи;
• перечень лекарственных средств, которые отпускаются по рецептам бесплатно или с 50 % скидкой;
• перечень организаций, которые участвуют в реализации программы.

Медорганизации, участвующие в территориальной программы, могут предоставлять платные услуги:

1. На условиях, отличающихся от тех, что предусмотрены программой, в том числе по желанию клиента:

• установление индивидуального поста меднаблюдения при стационарном лечении;
• применение препаратов, которые не относятся к жизненно необходимым.

2. Предоставление услуг анонимно.

3. Нерезидентам, лицам без гражданства, у которых нет полиса ОМС.

4. При самостоятельном обращении застрахованного лица за исключением случаев оказания скорой, специализированной, помощи.

Платные услуги предоставляются сверх гарантированных объемов ОМС. В договоре прописываются виды и объемы медпомощи, которая предоставляется на бесплатной основе. Отказ от заключения договора не быть причиной уменьшения качества или количества предоставляемых услуг в рамках госпрограммы.

Добровольное медицинское страхование

Чтобы получить медицинские услуги сверх установленного минимума, нужно оформить полис ДМС. Между клиентом и страховой компанией оформляется договор, по которому в обмен на уплаченную премию страховщик обязуется финансировать расходы на лечение заболевания или травматических повреждений.

В зависимости от формы выплат выделяют такие виды добровольного медицинского страхования: первичное и дополнительное. В первом случае речь идет об оплате расходов на лечение (т. е. денежные средства на руки страховщик не получает). Дополнительно страхование предусматривает оплату процедур, которые не входят в ОМС (экспериментальное лечение, стоматологические и услуги протезирования, лечение онкозаболеваний и т. д.), и косвенных расходов (потерю заработка по причине нетрудоспособности, отпуск по уходу за ребенком и т. д.).

ДМС может осуществлять индивидуально или коллективно. Второй вариант более популярен во всем мире. В этом случае страхователем выступает предприятие (работодатель), а застрахованным лицом — его работники. В соответствии с договором граждане могут получить медпомощь при наступлении определенных обстоятельств. Эти виды медицинского страхования в РФ действуют на добровольной основе. То есть полис приобретается по желанию клиента, а не в обязательном порядке.

Выплаты

По ДМС рассчитываются исходя из медицинской статистики, основных демографических показателей (продолжительность жизни, смертности), показателей заболеваемости и госпитализации. Выплата зависит от длительности договора. Для годового полиса тарифы рассчитываются исходя из принадлежности застрахованного к конкретной возрастной группе. Выплаты осуществляются за счет текущих взносов. Тарифы в долгосрочных договорах учитывают не только возраст, но и демографические факторы, статистику заболеваемости в период срока действия договора. За счет взносов финансируются текущие выплаты и формируются резервы на будущие платежи.

Тарифы

Медицинское которых были рассмотрены ранее, направлены на защиту имущественных интересов лиц в случае потери трудоспособности. Но ДМС подлежат лица, у которых индивидуальные особенности здоровья отличаются от средних характеристик и вероятность наступления заболевания выше.

Тарифные ставки по таким полисам очень дифференцированы. Они корректируются на такие группы в зависимости от результатов медицинского обследования:

• Группа 1 — практически здоровые лица, у которых нет отягощенной наследственности. Имеются детские, простудные заболевания, аппендицит, грыжа; без вредных привычек; не работающие на вредных производствах.
• Группа 2 — лица с повышенным риском возникновения заболевания, отягощенной наследственностью диабетом, сердечно-сосудистыми, почечными- и желчнокаменными, психическими заболеваниями. В анамнезе имеются черепно-мозговые травмы; имеются вредные привычки; работающие с вредными условиями производства.
• Группа 3 — трудоспособные лица с хроническими заболеваниями; злоупотребляющие алкогольными напитками, принимающие транквилизаторы; страдающие неврозами, гипертонической болезнью, ИБС без стенокардии.

Тарифные ставки дифференцируются по всем этим показателям и рассчитываются отдельно по каждому направлению.

Нарушения прав

Все рассмотренные виды медицинского страхования действуют по одинаковым принципам. В случае выявления одного из таких фактов права граждан на получение качественной медпомощи считаются нарушенными:

• незаконное взимание медперсоналом денежных средств за оказание помощи в объемах, предусмотренных госпрограммой;
• незаконное взимание средств в кассу медучреждений за оказание помощи, выдачу направлений, рецептов на лекарства;
• приобретение препаратов и изделий медназначения из утвержденного программами перечня за счет средств пациентов;
• несоблюдение сроков предоставления медпомощи;
• отказ в оказании помощи в рамках ОМС.

Подробную информацию относительно того, какие виды медицинского страхования действуют в конкретном регионе, можно получить в компании, Территориальном фонде ОМС, в Комитете по здравоохранению.

Международная практика

Доступность услуг в сфере здравоохранения — ключевая проблема в любой стране. Приоритетные виды медицинского страхования во многом зависят от исторических традиций. В США все виды медицинского страхования функционируют за счет добровольных вкладов. В большинстве стран не действует программа государственного финансирования. Для них ДМС насущная необходимость. Пожилые и малоимущие лица участвуют в госпрограммах. Но все трудоустроенным лицам работодатели оплачивают полис ДМС. В Великобритании функционирует Национальная служба здравоохранения. Полисы ДМС сформированы таким способом, чтобы клиенты могли оплатить внеплановое хирургическое лечение или повысить качество медицинских услуг. В некоторых странах на вторичном рынке развиваются виды медицинского страхования граждан, направленные на дополнительные выплаты, которые не покрываются обычным полисом. В Европе действуют программы государственной поддержки. Но самым весомым источником финансирования являются полисы обязательного страхования.

Модель медицинского страхования как основа развития системы здравоохранения. Цель и принципы медицинского страхования. Виды медицинского страхования. Объекты и субъекты обязательного медицинского страхования (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС). Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ медицинской помощью.

Основные источники финансирования учреждений здравоохранения.

Цель и задачи государственной политики в здравоохранении.

В основе реформы российского здравоохранения лежит идея перехода к модели медицинского страхования. Медицинское страхование — это вид социального страхования, форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Цель медицинского страхования — обеспечение гарантии гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование мероприятий по профилактике заболеваний. Медицинское страхование осуществляется в двух формах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — государственное социальное страхование, обеспечивающее всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС. Добровольное медицинское страхование (ДМС) обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских или иных услуг сверх установленных программами ОМС.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении у отдельных граждан страхового случая (заболевание, травма, отравление). В качестве субъектов страхования выступают: гражданин, страхователь, страховщик, медицинская организация. Страхователем при ОМС в РФ являются:

Для работающего населения — предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся ИТД, т.е. работодатели;

Для неработающего населения — органы государственной власти и местного самоуправления. Страхователями при ДМС выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью и (или) предприятия и организации, предоставляющие интересы граждан.

Страховщиками выступают страховые организации — юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую помощь индивидуально.

Медицинское страхование может осуществляться по принципу солидарности и по накопительному принципу. Принцип солидарности подразумевает ответственность и затраты всего общества за охрану здоровья каждого индивида. При его реализации страховые взносы аккумулируются в специальных государственных фондах. За сбор и расходование средств этих фондов несет ответственность государство, обеспечивая при этом территориальное выравнивание как возможностей использование финансовых ресурсов страхования, так и объемов и качества оказываемой медицинской помощи. Страховые взносы в этом случае являются безвозвратными. Накопительный принцип медицинского страхования подразумевает ответственность каждого гражданина за количество страховых средств, накапливаемых па его персональном счете (персонификация страхования). Данный принцип предусматривает персональный учет страховых накоплений, их наследование, оплату страховых случаев в суммах, превышающих накопления, выплату (при отсутствии страховых случаев) страховых вознаграждений, образующихся за счет неиспользованных за определенный период времени денежных средств.

Страховой взнос на обязательное медицинское страхование устанавливается в процентах по отношению к начисленной оплате труда. В РФ тариф страхового взноса с 01.01.2005 г. Составляет 2,8% фонда оплаты труда. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключает такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис.

Основополагающим принципом обязательного медицинского страхования (ОМС) является возможность оказания бесплатной и доступной для пациента медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования. Существующие федеральная и разработанная на ее основе территориальные программы ОМС, определяют перечень заболеваний и болезненных состояний, диагностика и лечение которых осуществляется за счет средств ОМС. Этот перечень включает в себя большинство из существующих острых и хронических заболеваний и состояний. Кроме того, законодательно предусмотрены такие сферы медицины, как психиатрия, оказание противотуберкулезной, скорой медицинской помощи, санитарно-противоэпидемическая деятельность, работа станций переливания крови и некоторые другие, финансируются за счет средств бюджетов различного уровня. В настоящее время одной их главных проблем является создание финансового механизма в здравоохранении.

Финансовый механизм в здравоохранении — это система взаимодействия элементов, выраженная в планировании, организации и стимулировании финансовых ресурсов. Система ОМС — это составная часть здравоохранения, которая в свою очередь является частью общегосударственной финансовой системы РФ, поэтому все источники, из которых поступают денежные средства, можно разделить на две группы:

1. Централизованные источники:

• Поступления из разных уровней бюджетной системы РФ;
• Федеральный фонд ОМС; территориальные Фонды ОМС;
• Государственные кредиты, ссуды и пр.

2. Децентрализованные источники:

• Средства предприятий, направленные на финансирование лечебных учреждений;
• Средства добровольного медицинского страхования;
• Средства от предоставления платных медицинских услуг;
• Доходы от инвестирования (депозитные вклады, государственные ценные бумаги и т.д.)

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательное и добровольное.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Поэтому систему обязательного медицинского страхования следует рассматривать с двух сторон: с одной стороны - это составная часть государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием, с другой стороны - финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных и иных медицинских услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным. Добровольное медицинское страхование - важное дополнение к системе государственного здравоохранения и обязательного медицинского страхования. Основная цель добровольного медицинского страхования - компенсация застрахованным гражданам финансовых расходов и потерь, связанных с болезнью или травмой, которые не покрываются государственной или обязательной страховой медициной.

Субъектами медицинского страхования являются:

• - гражданин;
• - страхователь;
• - страховая медицинская организация;
• - медицинское учреждение.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются:

• - для неработающего населения - органы государственного управления областей, городов, местная администрация;
• - для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий (далее - предприятия).

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) заниматься медицинским страхованием. Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются лечебно-профилактические учреждения, имеющие лицензии, научно-исследовательские и медицинские институты, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Объектом добровольного медицинского страхования служит страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Договор медицинского страхования представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис, который постоянно находится у него на руках.

Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

В системе медицинского страхования граждане Российской Федерации имеют право на:

• - обязательное и добровольное медицинское страхование;
• - выбор медицинской страховой организации;
• - выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
• - получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;
• - получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
• - предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это в договоре медицинского страхования или нет;
• - возврат части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

На территории Российской Федерации лица, не имеющие гражданства, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации.

Медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

За необоснованный отказ в заключении договора обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация по решению суда может быть лишена лицензии на право заниматься медицинским страхованием.

В системе медицинского страхования страхователь имеет право на:

• - участие во всех видах медицинского страхования;
• - свободный выбор страховой организации;
• - осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;
• - возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

Обязательное медицинское страхование является частью государственной системы социального страхования. Договор обязательного медицинского страхования - это договор, в соответствии с которым застрахованные граждане имеют право на получение медицинских услуг. Перечень и объем таких услуг устанавливаются территориальными программами обязательного медицинского страхования в медицинских учреждениях, включенных в систему обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование регулируется Законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и основывается на следующих организационно-правовых и экономических принципах:

• - всеобщность, т.е. все граждане Российской Федерации независимо от пола, возраста, состояния здоровья, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг;
• - государственность, т.е. средства обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации, ими управляют Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, специализированные страховые организации;
• - некоммерческий характер, т.е. страховые медицинские организации в соответствии с требованиями закона осуществляют деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе, поэтому вся получаемая прибыль от операций по обязательному медицинскому страхованию направляется на пополнение финансовых резервов системы обязательного медицинского страхования.

Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования осуществляют Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Договор обязательного медицинского страхования заключается между страхователем - работодателем или органом государственной власти и страховщиком о страховании соответственно работающего или неработающего населения.

Застрахованные по договору обязательного медицинского страхования лица - это физические лица, в пользу которых заключен договор страхования, т.е. все граждане Российской Федерации, а также иностранные граждане, постоянно проживающие на территории России. Застрахованные граждане обязаны иметь полис обязательного медицинского страхования, который является именным, на нем должны быть указаны страховая медицинская организация и медицинские учреждения, в которых застрахованное лицо имеет право на получение медицинской помощи.

Какими могут быть медицинские полисы? Дело в том, что в России существует система медицинского страхования как обязательная, так и добровольная. Подтверждающим это документом служит своеобразный полис. Каким он может быть? Как его получить? Сколько действует изучаемый документ? В действительности разобраться во всем этом не так уж и трудно.

Что это такое

Для начала стоит выяснять, о каком вообще документе идет речь. Что такое полис медицинского страхования (образец его будет представлен далее)? Для чего он нужен?

Как уже было сказано, это удостоверение, которое подтверждает наличие медицинской страховки того или иного типа. То есть участие в системе ОМС или ДМС закрепляется за человеком. Кстати, можно пользоваться несколькими вариантами одновременно.

При наличии медицинского полиса у гражданина появляется право на получение бесплатной медицинской помощи в больницах и поликлиниках. В частных центрах тоже иногда просят предъявить данный документ - он подтвердит наличие медицинской страховки. Обязателен полис и для детей, и для взрослых.

ОМС

Теперь можно рассмотреть несколько типов изучаемого документа. Медицинские полисы могут быть разными. Например, бумажными, получаемыми по программе ОМС. Это довольно большой листок, который помещен в специальный конверт. На документе указывается информация о получателе, а также наименование организации, которая выдала полис. Стоит обратить внимание, что каждому получателю присваивают отдельный номер медицинского счета. Это крайне важная составляющая для обслуживания граждан.

Полис ОМС - наиболее распространенный вариант среди населения, но имеет он и свои недостатки. Получить его можно без особых проблем. Но о процедуре оформления немного позже. Для начала стоит понять, какие вообще есть в России медицинские полисы для граждан.

ДМС

Следующий вариант - добровольное медицинское страхование. Для данной системы есть отдельный полис. Собой он обычно представляет либо карточку из пластика, либо небольшую книжечку, в которой написаны данные о владельце и организации, которая провела процедуру страхования.

Отличие от программы ОМС одно - при добровольном медицинском страховании гражданин должен будет "купить" соответствующий полис. Но при этом человек получит расширенный перечень бесплатных медицинских услуг.

Все чаще и чаще граждане обращаются в те или иные инстанции, чтобы оформить себе полис ДМС. Существуют разнообразные программы медицинского добровольного страхования. Но при этом полис остается одинаковым. Он отличается от выданного по программе ОМС, хоть и содержит аналогичную информацию. Стоимость полиса такого типа будет различаться. Все зависит от выбранной страховой программы.

Новый образец

Также следует отметить, что для граждан, которые решили воспользоваться системой обязательного медицинского страхования, вступили в силу некоторые изменения. Точнее, нововведения. Дело в том, что медицинские полисы теперь выпускаются не только в виде бумажного листа. Последние новости указывают, что отныне у каждого гражданина есть возможность получения документа нового образца.

Теперь полис ОМС представляется в виде специальной пластиковой карточки, которая напоминает банковскую. При этом на документе будут находиться все указанные в бумажном аналоге сведения. Только обработка информации при помощи подобной карты происходит быстрее.

Временный и постоянный

Сколько действуют медицинские полисы? Вообще, все указанные ранее документы могут быть нескольких типов - временные и постоянные. Как правило, при замене или первичной выдаче бумаги гражданину выписывают первый тип.

Сколько действует временный полис? В среднем 1 месяц. За это время гражданину должны будут изготовить постоянный документ. Если он не готов, спустя указанный период времени придется повторно получать временный полис, если он необходим.

А вот основной полис, как правило, бессрочный. Но при смене личных данных (например, фамилии) или износе бумажного носителя, он подлежит замене. При использовании документа ДМС срок действия заканчивается в соответствии с условиями выбранной программы.

Универсальная карта

Это еще не все особенности, о которых необходимо знать. Следует принять во внимание тот факт, что медицинские полисы могут встречаться не только указанных ранее типов. Существует так называемая УЭК. Это универсальная электронная карта.

Чисто медицинским полисом данный документ нельзя назвать. Вместо этого УЭК заменяет большинство имеющихся бумаг. Поэтому зачастую ее рассматривают в качестве очередного типа изучаемого документа. Собой она представляет небольшую пластиковую карту, обычно серебряного цвета, с гербом РФ на лицевой стороне, фотографией владельца и данными о нем - с обратной. Срок действия такого документа - 5 лет. Это далеко не самый распространенный вариант, который применяется населением на практике.

Теперь понятно, какие существуют интерпретации страхового медицинского полиса. Москва это или любой другой город - правила везде одинаковые.

Где получать

Но где оформить медицинский полис? На самом деле не все так трудно, как может показаться. Дело в том, что современным гражданам предоставляется практически полная свобода выбора.

Как правило, занимается выдачей и оформлением изучаемого документа медицинская компания. Полис может быть обменян или оформлен и в пунктах выдачи изучаемой бумаги, которые находятся в поликлиниках.

Чаще всего выдает медицинский полис страховая компания. И по программе ОМС, и по ДМС гражданин сам может выбрать организацию, в которую он обратится с конкретным пакетом документов.

Также можно воспользоваться для оформления порталом "Госуслуги" или многофункциональными центрами. На соответствующих сайтах гражданин узнает точное месторасположение очередного МФЦ. В каждом городе у данных организаций имеются свои адреса. Медицинский страховой полис оформляется в МФЦ точно так же, как и в страховых компаниях.

Документы для оформления

А что потребуется для его получения? Независимо от того, какой именно тип полиса нужен, граждане предъявляют определенный перечень документов. Все зависит только от возраста и гражданства человека. Так, граждане РФ, совершеннолетние, приносят с собой:

• паспорт;
• заявление установленного образца (заполняется на месте);
• СНИЛС (обязательно);
• прежний медицинский полис (если есть).

Для детей список несколько иной:

• страховое свидетельство (СНИЛС, по установленным правилам - обязательно);
• заявление, заполненное от лица законного представителя (оформляется в выбранной ранее организации);
• удостоверение личности родителя-заявителя;
• полис (при наличии);
• паспорт ребенка (для детей 14 лет);
• свидетельство о рождении.

Также медицинские полисы доступны иностранным гражданам. Они приносят следующий перечень документов:

• заявление установленного образца;
• иностранный паспорт;
• вид на жительство (или любую другую справку, указывающую на законность нахождения на территории РФ).

Аналогичным образом оформляется и медицинский полис нового образца. Где получить его? Там же, где и подавались документы. При оформлении через "Госуслуги" предлагается либо обратиться в районный МФЦ для получения, либо в ближайшую страховую компанию, которая изготавливает полис. К слову, документ, выданный по программе ОМС, не требует никаких денежных средств. Оформление полностью бесплатное.

Государство готово предоставить бесплатную медицинскую помощь всем проживающим на его территории, при условии оформления соответствующего полиса. Договор или полис медицинского страхования в России обеспечивает равные права для получения медицинской и лекарственной помощи гражданам РФ и иностранцам. Эта система поможет сохранить жизнь и здоровье человеку.

Что такое медицинское страхование

Под медстрахованием подразумевается защита интересов населения в области охраны здоровья. Гарантируется выплата или оказание бесплатных медицинских услуг при возникновении страхового случая за счет накопленных фондом средств. Страховая медорганизация несет затраты в случае нарушения здоровья человека с момента заключения договора и уплаты первого взноса в фонд. При этом нарушение должно подпадать под один из зарегистрированных страховых случаев.

Виды медицинского страхования

Делится медицинское страхование в РФ на следующие виды:

1. Обязательное.
2. Добровольное.

Обязательное медстрахование (ОМС) – часть государственной системы социального страхования граждан России. Данная медицинская страховка обеспечивает равные права для оказания необходимой помощи пациенту. При этом объем и условия получения медицинской помощи соответствует объему и условиям, которые заявлены программой ОМС.

Пакет услуг добровольного медстрахования (ДМС) несколько шире, нежели тот, что предоставляет базовое ОМС. Правила для ДМС устанавливаются непосредственно страховой компанией, но порядок заключений производится в рамках общих положений соответствующего закона. Отдельные мелкие моменты договоров у разных страховых компаний по вопросу медицины могут отличаться.

Обязательное медицинское страхование в России

Перечь бесплатных услуг, которые предоставляет обязательное медицинское страхование в России:

1. Экстренное медицинское обслуживание.
2. Амбулаторная помощь в поликлинике: диагностическое обследование, лечение заболеваний в условиях больницы, домашних условиях, дневного стационара. При возникновении необходимости оказания скорой медпомощи услуги предоставляются по праздникам и выходным дням.
3. Помощь в стационаре при: патологиях беременности, абортах, родах, обострения хронических заболеваний, отравлениях, острых болезнях, травмах, требующих немедленной терапии, круглосуточного надсмотра.
4. Медицинская помощь, требующая использование высоких технологий: комплекс услуг лечения и диагностики в условиях стационара с применением уникальных и сложных методик.
5. Просветительная работа с населением. Проведение мероприятий санитарно-гигиенической направленности.

Система ОМС

Субъекты ОМС:

1. Застрахованные лица.
2. Страхователи.
3. Федеральный фонд.

Объекты ОМС:

1. Территориальные фонды.
2. Страховые медицинские организации.
3. Медицинские организации.

Понимание взаимодействия субъектов и объектов ОМС позволит лучше понять функционирование структуры. Система ОМС представляет собой совокупность субъектов и отношений между ними по вопросам формирования фондов страхования и использования денежных средств, связанных с предоставлением медицинской помощи. Основная часть финансирования ОМС на медобслуживание населения поступает из бюджета России и регулируется системой ОМС.

Схема работы

Ключевые моменты схемы работы ОМС, как распределяется бюджет между субъектами системы:

1. В рамках ОМС денежные выплаты населению не производятся. Они идут на оплату медуслуг, которые предоставляет страховая медицина пациентам бесплатно. Денежные средства непосредственно поступают в систему лечебно-профилактических учреждений.
2. Предусмотрена ограниченная компенсация только на медицинские расходы, которая не включает покрытие временной потери трудоспособности.
3. Индивидуальный принцип заключается в том, что страховые взносы вносятся отдельно за каждого индивидуального страхователя, в отличие от семейного принципа, действующего за границами России.
4. Выплата тарифов взносов осуществляется государством и работодателем. При этом государство выступает в роли страховщика. Работники не являются участниками финансирования системы ОМС.

Территориальные программы

В соответствии с правилами базовой программы ОМС России разрабатываются территориальные программы (ТПОМС). Документ территориальной программы определяет права на бесплатное оказание застрахованным лицам медпомощи на территории субъекта РФ. Он соответствует единым нормам основной программы ОМС. При этом финансирование здравоохранения территориальной программы осуществляется за счет выплат субъектов России.

Платежи поступают в бюджет территориального фонда определяются как разница между нормативом финансового обеспечения территориальной и базовой программы ОМС с учетом количества застрахованных лиц на территории субъекта РФ. Объемы помощи, установленные ТПОМС субъекта России, в котором выдан страховой полис, включают объемы данных застрахованных лиц за пределами территории конкретного субъекта.

Договор ОМС

Обязанности застрахованного лица:

1. Вносить страховые взносы на счет фонда ОМС, установленные порядком.
2. Предъявлять полис ОМС при обращении за помощью, за исключением экстренных ситуаций.
3. Подавать заявление о выборе страховой медорганизации в соответствии с правилами лично или через представителя.
4. Уведомлять страховую медорганизацию об изменении документов, удостоверяющих личность, место жительства на протяжении 1 месяца со дня, когда произошли изменения и не более.
5. Выбирать другую страховую медорганизацию по новому месту жительства на протяжении 1 месяца и не более.

Обязанности медицинской страховой организации:

1. Информировать в письменной форме застрахованное лицо на протяжении 3 рабочих дней с момента получения сведений о факте страхования и получения полиса ОМС из территориального фонда.
2. Обеспечивать выдачу застрахованному лицу полиса ОМС в порядке, установленном настоящим федеральным законом.
3. Предоставлять информацию застрахованному лицу о его правах и обязанностях.

Полис обязательного медицинского страхования

Документ об ОМС выдается страховой медорганизацией гражданину совершенно бесплатно. Также осуществляется страхование неработающих граждан. Получить документ можно самостоятельно или через своего представителя. Кому выдается полис ОМС и срок его действия:

• Гражданам России – без ограничения срока действия.
• Лицам, которые имеют право на получение медпомощи в соответствии с законом «О беженцах» – бумажный полис сроком до конца года, не превышая срок пребывания, который указанный в документах.
• Временно пребывающим на территории России работникам государств-членов ЕАЭС – бумажный полис до конца года, не превышая срок действия трудового договора, заключенного с работниками.
• Временно проживающим на территории России гражданам других стран, лицам без гражданства – бумажный полис до конца года, не превышая срок действия разрешения на временное проживание.
• Временно пребывающим на территории России иностранным гражданам, которые относятся к категории членов Комиссии должностных лиц и работников органов ЕАЭС – бумажный полис до конца года, не превышая срок исполнения соответствующих полномочий.

Добровольное медицинское страхование

Система добровольного медстрахования (ДМС) – вид персонального страхования, которое гарантирует бесплатную медицину, предусмотренную договором со страховой медорганизацией. Полис добровольного медицинского страхования включает профилактическую, реабилитационную, лечебно-диагностическую помощь. Перечень дополнительных услуг ДМС:

• стоматологическая помощь (консультация, прием, хирургия, физиотерапевтическое лечение, протезирование);
• косметологические процедуры (мануальная терапия, эстетическая хирургия);
• лечение критических заболеваний (онкологические заболевания, обострение хронических болезней);
• персональные опции (включение дополнительных клиник, консультации и лечение заграницей).

Для граждан России

Договор добровольного медицинского страхования в России для граждан РФ позволит расширить спектр бесплатных услуг медпомощи, не исключая платные медучреждения. Страховка действует на территории определенного субъекта России (населенного пункта, региона). Кроме всего стандартный договор ДМС предусматривает лечение типичных заболеваний у ребенка, ряд преимуществ для беременных и рожениц.

Для иностранных граждан

Полис ДМС для иностранных граждан предоставляет гарантию оказания помощи на территории Российской Федерации, обусловленную договором. Этот документ необходим гражданам других стран для законного пребывания на территории России. Его оформление нужно начать в первый день пребывания в стране. С 2016 года введен штраф за отсутствие данного полиса у иностранных граждан. При этом иностранец получит медпомощь без полиса ДМС на территории России, если состояние его здоровья критическое, существует прямая угроза жизни.

При оформлении полиса ДМС для иностранных граждан необходимо проконсультироваться со специалистом. Документ может оформить любая страховая компания с соответствующей лицензией. Стоимость полиса не является строго фиксированной. Сумма зависит от перечня медуслуг, которые он включает. Следует учесть место проживания иностранца. Кроме всего, если гражданин другой страны не владеет русским языком, необходимо позаботиться о том, чтобы выбранное учреждение имело медперсонал, который владеет одним из иностранных языков.

Еще существует отдельный вид страхования для мигрантов. Им преимущественно пользуются иностранцы из ближнего зарубежья. Этот документ необходим для пересечения границы с Россией и для законного трудоустройства. Зачастую полис ДМС для мигрантов имеет различия со стандартным договором ДМС. В него входит ограниченный набор услуг по низкой стоимости.

Видео