Главная » О школе » История болезни по психиатрии: Шизофрения параноидная, непрерывнотекущая, умереннопрогредиентная. Галлюцинаторно-параноидный синдром

История болезни по психиатрии: Шизофрения параноидная, непрерывнотекущая, умереннопрогредиентная. Галлюцинаторно-параноидный синдром

Министерство образования Российской Федерации

Мордовский государственный университет имени Н.П.Огарёва

Медицинский факультет

Кафедра психиатрии и нервных болезней

Зав. кафедрой - заслуженный врач Российской Федерации и республики Мордовия, доктор медицинских наук,

профессор Подсеваткин В.Г.

История болезни

Куратор: студентка 504 а группы

Бакаева А.О.

Проверил:

преподаватель кафедры

псих и атрии и нервных болезней

Велячкин Дмитрий Максимович

Саранск 2008 год.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

ФИО: ….

Возраст: 34 года (26.06.1969 г.р.).

Национальность: русский.

Профессия и место работы: инвалид II группы.

Домашний адрес: ….

Близкие родственники:

отец - …, 1946 г.р., проживает по тому же адресу;

мать -…, 1950 г.р., проживает по тому же адресу.

Дата поступления: 14.04.2004 г.

Кем направлен: скорая помощь.

Диагноз при направлении: Шизофрения, параноидный синдром.

Диагноз, установленный куратором:

Жалобы больного

Больной предъявляет жалобы на беспокойный сон.

Анамнез жизни больного

(Anamnesis vitae)

Наследственность: Отец, 58 лет, - пенсионер; мать, 54 лет, преподаватель в школе. Родился вторым ребенком. Старший брат здоров, женат, имеет двоих детей. Сам больной холост, детей не имеет. Среди ближайших родственников психических и нервнобольных, психопатических личностей, наркоманов, самоубийц, алкоголиков, страдающих туберкулезом, сифилисом, злокачественными опухолями нет; у матери выкидыши, аборты, мертворождения не отмечает.

Зачатие и внутриутробный период: возраст матери во время зачатия - 19 лет, отца - 23 года. Сведениями о состоянии здоровья обоих родителей на момент зачатия, о протекании беременности у матери не располагает.

Младенческий и дошкольный возраст: Рос и развивался нормально, не отставая от сверстников. В детском коллективе был общительным и подвижным ребенком, стремился к сверстникам. Со стороны матери отмечал строгость, но не деспотичность, детей не били. Заикания, сноговорения и снохождения, страхов, ночного недержания мочи не было.

Период обучения: Окончил 11 классов общеобразовательной средней школы. Был дисциплинирован, прилежен. Успеваемость хорошая. Больше ориентировался в точных науках. Закончил физико - математический факультет МГУ им. Огарева.

Трудовая деятельность, профессия: Работал с 23 лет преподавателем физики в школе. К работе относился ответственно.

Половое развитие и половая жизнь: Половое влечение появилось в 16 лет. Половая жизнь с 20 лет.

Служба в армии: в армии не был.

Социально-бытовые условия: Живет с матерью и отцом в двухкомнатной квартире, материальное положение удовлетворительное.

Перенесённые заболевания: из перенесённых заболеваний отмечает простудные. Не курит. Алкоголь не употребляет. Радиационные поражения отрицает. Травмы головного мозга, психические травмы отрицает.

Анамнез настоящего заболевания

(Anamnesis morbi)

Болен в течении 19 лет, когда начал отмечать изменение в поведении, нарушился сон и аппетит. Высказывал, что “необходимо изобрести необычные коммуникативные связи между людьми, чтобы не ощущать на себе чье-либо воздействие”. Так как считал, что его преследуют, гонят из общества. Ощущал наплывы насильственных мыслей в голове посредством гипноза, слышал посторонние голоса в голове. Тогда же был госпитализирован в МРПБ.

14. 04. 04 г. состояние больного ухудшилось и после сильного конфликта в семье, родители были вынуждены вызвать психиатрическую бригаду скорой медицинской помощи, которой больной был доставлен в МРПБ.

Исследование соматического статуса

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,8 градусов С. Телосложение нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больной соответствует возрасту.

Кожный покров и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тур-гор и эластичность в норме. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволо-сение по мужскому типу. Пролежней, трофических язв не обнаруже-но. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий.

Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой развит умеренно, равномерно распределен по всему телу, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет.

Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках те-ла.

Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется.

Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций позвоночника, верхних и ниж-них конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.

Дыхательная система.

При осмотре грудная клетка симметричная, обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание смешанное. Частота дыхания 17 в минуту, дыхание умеренной глубины, ритм пра-вильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки развиты умеренно. Деформации не определяются.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластич-ность сохранена. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.

При сравнительной перкуссии звук ясный легочный по всем легочным полям.

Топографическая перкуссия:

Ширина полей Кренига


Высота стояния верхушек легких
	На 3 см. выше ключицы
	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Нижний край легких

Парастернальная
Среднеключичная	6 межреберье
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная

Аускультативно дыхание везикулярное. Хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.

Сердечно-сосудистая система.

Патологической пульсации артерий и вен в области шеи не опреде-ляется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом "кошачьего мурлыкания", сердечный "горб", в области сердца не определяются. Верхушечный толчок умеренной силы, площадью 1.5 кв. см, резистентный, локализуется в 5 межреберье по на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, симметричен, ЧП=70 уд/мин.

Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии)
	правая парастернальная линия, 4 межреберье
	5 межреберье, на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
	по верхнему краю 3 ребра
Границы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии)
	правая на 2,5 см. кнаружи от левого края грудины.
	5 межреберье, на 1,5 см кнутри отлевой среднеключичной линии.
	на уровне хряща 4 ребра.
Ортоперкуссия сердца по Курлову

II межреберье	левый край грудины
III межреберье	на 1 см кнутри от правого края грудины
IV межреберье	у правого края грудины
V межреберье	у правого края грудины

II межреберье	на 5 см кнаружи от левого края грудины
III межреберье	на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии
IV межреберье	на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии
V межреберье	5 межреберье по левой срединно-ключичной линии

Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный. Патологические шумы не выслушиваются. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС-70 уд. в мин. АД 120/80 мм рт.ст. на обеих руках.

Варикозного расширения вен, трофических язв нет.

Пищеварительная система.

Язык розовый, влажный, не обложенный.

Ротовая полость без патологии. Слизистая оболочка полости рта чистая, розовой ок-раски. Миндалины не увеличены. Мягкое и твердое небо без изъязвлений, налетов не определяется.

Мышцы передней брюшной стенки расслаблены. При пальпации болезненность не отмечается. При перкус-сии тимпанический звук над всей поверхностью живота. При аускультации выслушива-ется умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, ки-шечнике не определяется.

Живот овальный, симметричный. Рас-ширения подкожных вен живота не отмечается.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Гепатолиенальная система.

Наличие диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени закруглен.

Селезенку пропальпировать не удалось. Левое подреберье не деформировано. Размеры селезенки - 7х5см.

Мочевыделительная система.

Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдается. Симптом поколачивания по поясничной области от-рицательный с обеих сторон.

Эндокринная система : щитовидная железа не увеличена.

Кроветворная система : лимфатические узлы не пальпируются. Поколачивание по плоским костям безболезненное.

Неврологическое исследование

Менингеальных симптомов нет.

Обонятельный нерв ( n . Olfactorius ) : Обоняние в норме. Обонятельные галлюцинации отсутствуют.

Зрительный нерв ( n . Opticus ): Острота зрения нормальная. Поле зрения, определенные ориентировочным методом, в норме.

Глазодвительный нерв ( n . Oculomotorius ), блоковый нерв( n . Trochlearis ), о т водящий нерв ( n . Abducens ) : Зрачки, глазные щели d=s. Движение глазных яблок в полном объёме. Реакция на конвергенцию, аккомодацию содружественная, прямая.

Тройничный нерв ( n . Trigeminus ): Корнеальный и конъюктивальный рефлексы вызываются в полном объёме. Жевательная мускулатура развита хорошо. Пальпация точек выхода тройничного нерва безболезненна.

Лицевой нерв( n . Facialis ): Лицевая мускулатура симметрична. Слезотечение и слюноотделение не отмечается. Девиации языка не отмечается. Вкусовая чувствительность на передних 2/3 языка не нарушена.

Преддверно-улитковый нерв( n . Vestibulocochlearis ): Слух в норме. Нистагма нет. В позе Ромберга устойчив.

Языкоглоточный нерв( n . Glossopharingeus ) и блуждающий нерв( n . Vagus ) : Затруднения при жевании и глотании не возникает. Рефлексы с задней стенки глотки мягкого неба не нарушены. Афонии и дизартрии не обнаружено. Вкусовые ощущения адекватны.

Добавочный нерв( n . Accessorius ): Движения головы в полном объеме, кивательная мышца контурируется хорошо.

Подъязычный нерв( n . Hypoglossus ): Произвольные движения языка в полном объеме, девиации не отмечается.

Двигательная сфера:

Активные движения конечностей свободные. Сила, тонус мышц сохранены. Атрофии не обнаружены. Параличей, парезов нет. Фибрилярные и фасцикулярные подергивания мышц не выявляются. Гиперкинезов нет. Сухожильные рефлексы живые, симметричные с обеих сторон; периостальные рефлексы равномерные. Патологические рефлексы не вызываются.

Чувствительность:

Боли не беспокоят. Нервные стволы при пальпации безболезненные. Болевые точки Валле при пальпации безболезненны. У больного гипо-, гипер-, пара-, анестезии не отмечается. Глубокая чувствительность не нарушена. Чувство локализации, дискриминации не нарушено.

Вегетативная нервная система:

Дермографизм белый нестойкий. Гиперпигментации, диспигментации кожи не отмечается, трофических расстройств нет. Оволосение по мужскому типу; ломкости, выпадения волос не наблюдается. Головные боли не беспокоят. Аппетит хороший, насыщаемость быстрая, отвращения к какому - либо виду пищи не отмечает. Сон тревожный, беспокойный. Сноговорение и снохождение отрицает.

Кора больших полушарий головного мозга

Речь тихая, замедленна, в процессе беседы тихо вздыхает. Пациент может читать, писать, считать. Чувство праксиса сохранено. Признаков джексоновской и кожевниковской эпилепсии нет.

Сфера сознания: сознание сохранено, правильно ориентируется во времени, месте, окружающей обстановке. Внешне опрятен. Контактен, Противоречивые сведения не дает, при беседе спокоен, неадекватное поведение отрицает.

Сфера восприятия: собственную личность воспринимает адекватно; сенестопатии не отмечены.

Сфера внимания, памяти, интеллекта: Внимание устойчивое, сосредоточение не затруднено, способность к переключению не нарушена. Память нормальная. Количественные: запоминание (объем памяти 8 ЕД, дату своего поступления в стационар называет правильно); хранение и воспроизведение (инициалы родственников, место своего жительства, дату своего рождения) и качественные расстройства памяти не наблюдаются. Отмечается снижение интеллектуальной деятельности (легкие задачи решает правильно, со сложными не справляется; неполноценно отвечает на актуальные вопросы, связанные с политикой, экономической и социальной жизнью). Критика к своему состоянию отсутствует.

Сфера мышления : Голос громкий, эмоционально окрашен. Речь по темпу не изменена, с элементами резонерства. Мышление в среднем темпе, стройное. Определяются бредовые идеи преследования и воздействия. Бред не систематизирован, склонен к распаду, выражается в преследовании больного сотрудниками правоохранительных органов.

Сфера чувств : общий эмоциональный фон снижен, выражение лица спокойное.

Экспериментально-психологическое исследование

*Предмет исследования* *и предлага* е *мые больному задания*	*Результат исследования*
Внимание:
1) Назвать месяцы года в прямом и обратном порядке	Больной выполняет задание, не испытывая особых затруднений.
2) Произвести вычисления: 100-3 23-3	Больной выполняет задание, не испытывая затруднений.
Комбинаторика:
Вставить пропущенные буквы в слова: Д__М ФЛ__Г П__Л	ДО М ФЛА Г ПО Л
Память:
1) По памяти повторить 10 предложенных слов: пол, гром, рыба, речь, лес, конь, брат.	Повторил 8 слов: пол, рыба, речь, лес, заря, дом, танк, брат.
2) В каком году распался СССР?	1991 г. (вспоминал долго)
3) Какого числа отмечается День Победы?
Мышление:
*I. Анализ:*
1. Что в себя включает понятие "овощи"?	Картошка, морковь, капуста, лук.
2. Что в себя включает понятие "любить"?	Быть привязанным к человеку.
*II. Синтез:*
Назвать одним словом: пианист, баянист, скрипач, гитарист.	Музыканты.
Назвать одним словом: мед. сестра, врач, санитар.
Назвать одним словом: каша, хлеб, суп, пюре, компот.
*III. Исключение:*
Найти неподходящее слово: нож, вилка, сковорода, кастрюля, сапог, дуршлаг, солонка, тарелка.
*IV. Сравнение понятий:*
Чем отличаются понятия: утро-вечер, озеро-река, осень-весна?	Больной дает ответ на вопрос по существу.
Абстракция:
Объяснить смысл выражений:
"Золотые руки"	Человек, умеющий делать все
"Без труда не выловишь и рыбку из пруда"	Просто так ничего не бывает.
Читает свободно. Смысл прочитанного понимает. При просьбе описать то, что видит на картинке, описывает правильно.

Заключение: Внимание устойчивое, сосредоточение не затруднено. Фиксационная память не нарушена (объем памяти 8 ЕД). Память на текущие и отдаленные события сохранена. Аналитическая, синтетическая, абстракционная функции мышления не нарушены.

План обследования

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Анализ крови на сахар

Анализ крови на RW и ВИЧ

Анализ кала на яйца глистов

Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, липопротеиды, СРБ, серомукоид, фибриноген, АсАТ, АлАТ, ЛДГ1, общий билирубин, мочевина, креатинин.

Флюорограмма органов грудной клетки

Компьютерная томография головного мозга

Эхография головного мозга

Клинический диагноз

Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение. Умеренно выраженный параноидный тип дефекта. Параноидный синдром.

Обоснование клинического диагноза

Диагноз выставлен на основании:

1. Жалоб больного при поступлении: на беспокойный сон.

2. Анамнеза развития заболевания: болен в течении 19 лет, когда начал отмечать изменение в поведении, нарушился сон и аппетит. Высказывал, что “необходимо изобрести необычные коммуникативные связи между людьми, чтобы не ощущать на себе чье-либо воздействие”. Так как считал, что его преследуют, гонят из общества. Ощущал наплывы насильственных мыслей в голове посредством гипноза, слышал посторонние голоса в голове. Тогда же был госпитализирован в МРПБ.

После выписки поддерживающее лечение не принимал, продолжал работать. В последние годы поступал многократно с анологичной симптоматикой, является инвалидом, бессрочно.

Последняя выписка из стационара - 12 мая 2003 года. После выписки поддерживающее лечение не принимал.

Перед последней госпитализацией появились жалобы на нарушение сна. Утверждает, что над кроватью стоят тазики, в которые мать собирает его сперму. Чувствует от нее какое-то воздействие, плохое отношение. Утверждает, что “слышит на кассете как хотят убить дочь, которая растет путем искусственного оплодотворения”. Считает, что ”необходимо организовать сотрудничество между педагогами и врачами, что бы не было недопонимания, преследования”.

14. 04. 04 г. состояние больного ухудшилось.

3.Неврологического обследования: сон тревожный, беспокойный.

4.Психопатологического исследования: гипомимичен, на вопросы отвечает избирательно, после паузы. Отмечается снижение интеллектуальной деятельности (легкие задачи решает правильно, со сложными не справляется; неполноценно отвечает на актуальные вопросы, связанные с политикой, экономической и социальной жизнью). Критика к своему состоянию отсутствует. Речь с элементами резонерства. Гипобулия.Мышление в среднем темпе, стройное. Определяются бредовые идеи преследования и воздействия. Бред не систематизирован, склонен к распаду, выражается в преследовании больного сотрудниками правоохранительных органов.

Дневник наблюдения за больным

04 . 0 3 . 0 8 г.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Сон нормализовался.

Жалобы больной не предъявляет.

Объективно : Кожный покров и видимые слизистые оболочки чистые, обычной окраски. Отеков нет.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=16 в м. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС=78 в мин. АД-120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края правой реберной дуги, край печени при пальпации острый, безболезненный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицателен с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Неврологический статус : функции черепно-мозговых нервов не нарушены. Активные и пассивные движения конечностей в полном объеме. Нарушений произвольных движений не выявлено. Кожные рефлексы симметричные. Патологические рефлексы не вызываются. Чувствительность не нарушена. Менингеальных симптомов нет. Вегетативных расстройств нет.

Психопатологическое исследование : сознание ясное. Настроение спокойное. Больной правильно ориентируется во времени, месте, окружающей обстановке, гипомимичен, на вопросы отвечает избирательно, после паузы Восприятие собственной личности, своего тела и окружающего мира правильное. Внимание устойчивое, способность к переключению не нарушена. Критика ксвоему состоянию отсутствует. Память не нарушена. . Речь с элементами резонерства, замедлена, эмоционально не окрашена. Определяются бредовые идеи преследования и воздействия.

Отмечается гипобулия. Суицидальные мысли больной отрицает.

Дифференциальный диагноз

Учитывая сходство клинических проявлений данного заболевания с симптомами «реактивного параноида», необходимо провести дифференциальный диагноз.

Как правило, развитию реактивного параноида предшествует так называемое предболезненное состояние в виде чувства тревоги, беспокойства, ожидания несчастья, после чего возникают бредовые идеи, галлюцинации; больные высказывают бред преследования, отравления, бред особой значимости. Настроение таких больных тревожно-плаксивое. Содержание болезненных высказываний отражает психотравмирующую ситуацию.

В отличие от этого, при шизофрении отсутствует психогения в виду отсутствия психотравмирующей ситуации.

Шизофрению также необходимо дифференцировать от маниакально-депрессивного психоза, для которого характерно:

развитие, как правило, после психотравмирующей ситуации, инфекции, соматических заболеваний;

приступы не содержат психопатологической симптоматики, характерной для шизофрении (истинные и ложные галлюцинации, синдром Кандинского-Клерамбо и др.);

при МДП наблюдаются суточные колебания (при депрессивных состояниях): настроение хуже утром, лучше вечером;

для МДП характерна тоска и не типична тревога;

скорбное бесчувствие при МДП сочетается с критической оценкой своего состояния, больные, понимая происходящие с ними изменения, ничего не могут поделать с собой, и от этого тяжело страдают;

для МДП характерна повторность приступов (со сменой фаз) и наличие светлых промежутков - интермиссий без изменения личности по психоорганическому или шизофреническому типу.

Сопоставив вышеназванные особенности маниакально-депрессивного психоза с клинической картиной и данными анамнеза данного больного, отвергается диагноз маниакально-депрессивного психоза и подтверждается диагноз шизофрении.

1.Режим - стационарный.

2. Диета - стол №15.

3. Медикаментозная терапия:

А) С целью купирования психомоторного возбуждения-

Rp.: Dragee Aminazini 0,025 №30

D.S. по 1 драже 3 раза в день после еды.

В) С целью купирования галлюцинаций, бредового состояния

Rp.: Sol. Haloperidoli 0,5% - 1ml

D.t.d. №6 in ampul.

S. по 1 мл в/м 2 раза в день.

С) С целью устранения побочных эффектов галоперидола (экстрапирамидные расстройства в виде паркинсонизма, дистонических явлений) - антихолинергическое противопаркинсоническое средство

Rp.: Tab. «Cyclodoli» 0,002 №50

D.S. по 1 таблетке 2 раза в день

D ) Общеукрепляющая терапия для улучшения обменных процессов в тканях-

Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3% - 1 ml

D.t.d. № 6 in ampul.

S. по 1 мл в/м через день.

Rp.: Sol. Pyridoxini hydrochloridi 2,5,% - 1 ml

D.t.d. № 5 in ampul.

S. по 1 мл в/м через день.

E ) С целью стимулирования обменных процессов мозга -

D.t.d. № 60 in caps.

S. по 1 капсуле 3 раза в день.

4. Физиотерапия :

Гипербарическая оксигенация (оказывает регулирующее воздействие на адаптационно-приспособительные и адаптационно-метаболические реакции организма в условиях изменившейся внешней и внутренней среды).

ГБО после редукции аффективных расстройств: 1-2 раза в день по 60 минут при избыточном давлении 0,8-1,5 АтИ, курс лечения 20 сеансов.

С целью подавления резистентности к медикаментозной терапии - электросудорожная терапия.

5. Психотерапия .

6. Трудотерапия.

Экспертиза

Судебно-психиатрическая экспертиза: учитывая установленный диагноз: Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение. Умеренно выраженный параноидный тип дефекта. Параноидный синдром, больной признается не подлежащим уголовной ответственности.

Военная экспертиза: учитывая установленный диагноз: Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение. Умеренно выраженный параноидный тип дефекта. Параноидный синдром, больной признается не годным к несению военной службы.

Прогноз заболевания

Для выздоровления - неблагоприятный.

Для жизни - сомнительный.

Для трудоспособности - сомнительный.

Наблюдение психиатра.

Соблюдение режима дня и исключение чрезмерных психических и физических нагрузок, психотравмирующих ситуаций.

Аутотренинг.

Трудотерапия.

Постоянный прием азалептина: 100 мг (1 таблетка) ежедневно перед сном; при необходимости - увеличение дозы до 200 мг/сут.

Используемые источники

Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В., Карева М.А. Практикум по психиатрии. - М., 1986.

Руководство по психиатрии: В 2 т. / Под ред. А.В. Снежевского. - М., 1983.

Руководство по психиатрии: В 2 т. / Под ред. Г.В. Морозова. - М., 1988.

Хьелл Л., Зиглер Д. Теории личности: Основные положения, исследова-ния и применение.- Санкт-Петербург: Питер, 1997. - 700 с.

Брунер Дж. Психология познания. За пределами непосредственной ин-формации: Перев. с англ. К.И. Бабицкого; Предисловие и общ. ред. Лурия А.Р. - М.: Прогресс, 1977.- 412с.

Леонтьев А.Н. Понятие отражения и его значение для психологии. // Вопросы философии.- 1966.- N12.- С.5-53.

Общая психология. Учебник для пед.институтов / Под ред. А.В. Пет-ровского. - М.: Просвещение, 1986.- 463 с.

Платонов К.К. Система психологии и теория отражения. - М.: Наука, 1982. - 309 с.

Курс лекций, читаемых на кафедре психиатрии и нервных болезней с курсами нейрохирургии и медицинской генетики.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

АО «Медицинский Университет Астана»

Кафедра психиатрии и наркологии

История болезни

Больного ФИО

Куратор: Галиуллина К. 557 группа ОМ.

Преподаватель: Шамарданова О. М.

Астана 2012

I. Паспортная часть

ФИО больного: ФИО

Год рождения: 9.10.1990 год.

Семейное положение: не женат.

Пол: Мужской.

Образование: 9 классов средней школы.

Место рождения: Казахстан, Каргалы.

шизофрения сон потеря восприятие

II. Жалобы

На момент госпитализации предъявлял жалобы на нарушение сна, потерю контроля над собой. При поступлении в отделение больного беспокоила бессонница, выражающаяся в нарушении засыпания. При расспросе удалось выяснить, что больного беспокоили голоса, которые звучат «внутри головы». Жалоб на момент курации не предъявлял. Со слов пациента, смутно помнит то, что происходило до госпитализации. Госпитализирован органами милиции. Также предъявляет жалобы на давящие боли в височных и теменной областях.

III. Анамнез жизни

Больной родился в 1990 году в Каргалы. Кроме него в семье есть еще братья. После рождения ребенок оставлен в детском доме, так как родителей лишили родительских прав. Сидеть, стоять, ходить, говорить начал вовремя. Из заболеваний в детском возрасте отмечает простудные заболевания. Закончил 9 классов общеобразовательной школы с удовлетворительными результатами. В школьные годы по характеру был общительным, болтливым, легко сближался с людьми. С 17 лет начал работать на стройке. С 12 лет стал курить, употреблять алкоголь. В 16 лет начал нюхать клей. Службу в армии не проходил. Материально-бытовые условия оценивает как удовлетворительные. Сведений о наследственности нет. Не женат, детей не имеет.

IV. Анамнез диагностированного в настоящее время заболевания

Был впервые госпитализирован в 2008 году. Со слов пациента: «контролировал себя, но кто-то пытался управлять мыслями», «Джинн помогал излечиться». Слышал голоса, отказывался от пищи и подолгу не мог уснуть. Владеет порядковым счетом, умеет читать и писать.

Сам больной свое заболевание отрицает. Осознает, что становится злобным, агрессивным, чем и объясняет своё нахождение в психиатрической больнице. Впервые был госпитализирован в городе Караганда в 2008 году с психопатоподобным поведением. В дальнейшем было еще несколько госпитализаций, сроком от 1 до 3 месяцев. Получал ноотропные препараты, витамины, производные фенотиазина. Эффект от лечения положительный. Отмечается сезонность летне-осенняя. После выписки продолжал работать на стройке. Пациент утверждает, что настоящая госпитализация связана с тем, что он под действием наркотических веществ ворвался в белый дом. На замечания не реагировал, вел себя агрессивно, неадекватно, нецензурно выражался.

V. Данные объективного исследования

Соматическое состояние:

Общее состояние: удовлетворительное

Температура тела: 36,50 С

Пульс: 74 уд/мин

Частота дыхательных движений: 20 в мин

Телосложение: нормостеническое

Кожа и видимые слизистые: кожа бледно-розового цвета, высыпаний нет, влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные.

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно.

Лимфатическая система: лимфоузлы не увеличены.

Мышечная система: сила мышц достаточна, тонус в норме. Тургор тканей сохранен.

Кости и суставы: патологических изменений при осмотре в костях черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, длинных трубчатых костях не обнаружено.

Щитовидная железа: не пальпируется

Органы дыхания: по данным осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации органов дыхательной системы патологии не найдено.

Сердечно-сосудистая система: границы относительной тупости сердца соответствуют норме. АД -120/80 мм рт.ст.

Органы пищеварения; ротовая полость: слизистая розовая, влажная; зубы, язык: язык розовый; миндалины: не выходят за края небных дужек; живот: правильной формы, в горизонтальном положении не выступает за края реберных дуг. Поверхностная пальпация кишечника безболезненна. Печень не выходит за края правой реберной дуги, пальпация ее безболезненна, край ровный, эластичный. Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются.

Мочеполовая система: без особенностей.

VI. Неврологическое состояние

Реакция зрачков на свет живая, одинаковая с обеих сторон, анизокории нет. Нистагма не обнаружено, конвергенция сохранена. Поля зрения не сужены. Объем движений глазных яблок полный. Объем движений глазных яблок полный. Сходящегося и расходящегося косоглазия, пареза, паралича и судороги взора не отмечено. Жалоб на снижение остроты зрения, ограничение или выпадения полей зрения, ощущения тумана, тёмных пятен, искр, мелькания перед глазами нет. Больной дифференцирует основные цвета. Снижения обоняния (гипосмия), его утраты (аносмия), повышения (гиперосмия) и извращения (дизосмия) по данным опроса нет. Болей и парестезий в области лица нет. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Чувствительность на симметричных участках лица одинакова, интенсивность ощущений в зонах иннервации всех трёх ветвей тройничного нерва нормальная (исследована болевая и тактильная чувствительность). Углы рта симметричны, носогубные складки выражены одинаково с обеих сторон. Мимика сохранена. Язык по средней линии, глотание не нарушено. Объем активных и пассивных движений во всех суставах полный, в одноименных суставах амплитуда движений одинакова. Тонус мышц нормальный. Нарушений тактильной, болевой и температурной чувствительности не обнаружено. Сухожильные и периостальные рефлексы живые, одинаково выражены с обеих сторон. Патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отсутствуют. В позе Ромберга больной устойчив. Координаторные пробы (пальценосовую и пяточно-коленную) выполняет без промахов.

VII. Психическое состояние

Сознание ясное. Ориентация больного во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Больной отчетливо представляет себе место своего нахождения, правильно его называет, правильно указывает год, месяц (ориентируется в календарном времени). Симптомов выключенного или помраченного сознания также не отмечено: больной понимает обращенные к нему вопросы, реагирует на них адекватно;

Общее описание больного: внешне больной опрятен. Во время опроса ведет себя достаточно спокойно. Речь эмоциональна, но не ускорена, без заикания, без запинок, тихая, сопровождается выраженной жестикуляцией, во время разговора оглядывается по сторонам. Отвечает только на вопросы врача. Не употребляет непонятных слов.

Расстройств в сфере ощущений - повышения ощущений (гиперестезии), снижения (гипестезии), парестезий, сенестопатий, боли и других - также не выявлено;

Нарушений в сфере восприятия - В сфере восприятия у больного отмечаются расстройства: он слышит «голоса, звучащие внутри головы». От дальнейших расспросов на эту тему больной уклоняется. Гипер - и гипестезий при обследовании не обнаружено. Жалоб на необычные ощущения во внутренних органах больной также не предъявлял.

Мышление: мышления по темпу, последовательности, правильности построения предложения не нарушено. Отсутствует способность к абстрактному мышлению и обобщению. Сверхценные, навязчивые или бредовые идеи в мышлении отсутствуют. Затруднялся объяснять смысл пословиц и поговорок. Смысл - буквальный. Результаты психологических тестов для оценки мышления: 1. Исключение четвертого лишнего больной проводит правильно, но объяснить, почему исключает именно данное понятие, затрудняется. 2.Понимание смысла пословиц и метафор. Смысл выражения «золотые руки» больной поясняет правильно. Выражение «рубаха-парень» больной поясняет так: «это человек, родившийся в рубашке». На вопрос о том, что означает пословица «куй железо, пока горячо», пациент ответил: «пока не закончено одно дело, не следует начинать другого», выражение «светлая голова» пациент поясняет так: «человек со светлыми волосами».

Внимание неустойчиво, во время разговора озирается по сторонам, отвлекается, реагирует на действия других больных, быстро истощается, объём сужен, наблюдается уменьшение глубины внимания, имеется нарушение направленности внимания.

Память: больной без труда повторяет за куратором все цифры, но через 2 минуты повторяет их с трудом. Запоминание 10 слов. Были предъявлены следующие слова: Стол, Река. Количество воспроизведенных слов: Дом, Собака, Лицо, Дерево, Часы, Сыр, Сад, Мука. После первого предъявления пациент воспроизвел 3 слова, что значительно ниже нормальных показателей (от 6 до 7 слов).

Знания и интеллект: Интеллект не высокий, соответствует полученному образованию. При сборе анамнеза больной не употреблял общие и профессиональные понятия, его суждения и умозаключения касались только бытовых, домашних проблем, были поверхностными, без попыток анализа ситуаций. Легко воспринимались только относительно простые вопросы, на них давались простые, поверхностные, конкретные ответы. Сложно сформулированные вопросы, касающиеся отдельных деталей, воспринимались с трудом, их приходилось повторять или упрощать.

Эмоционально-волевая сфера: наблюдаются признаки эмоциональной дефицитарности, что проявляется в эмоциональной холодности, раздражительности, агрессивности по отношению к людям в состоянии алкогольного опьянения. У больного присутствуют чувство ответственности, долга. Не безразличен к собственной личности, следит за внешним видом (моется, переодевается, причесывается).

Влечения: нарушений пищевого, полового и оборонительного инстинктов нет.

Воля: патологии воли нет.

Поведение: адекватное, мотивированное, целенаправленное.

Степень осознания больным факта своей болезни: полное отрицание своей болезни; больной говорит, что госпитализация связана в связи со злобным, агрессивным, неуравновешенным поведением, после употребления спиртных напитков.

План обследования:

3. Кал на я/гл

4. Микрореакция

5. БХ крови (альбумин, мочевина, креатинин, общий билирубин, амилаза, холестерин, АЛТ, АСТ)

7. УЗИ ОБП

Результаты лабораторных исследований:

Гемоглобин - 140 г/л

Эритроциты 4,5х10 12 /л

Лейкоциты 6,7х10 9 /л

Эозинофилы 1% Палочкоядерные 6% Сегментоядерные 50% Лимфоциты 41% Моноциты 2%

Холестерин - 6,0 ммоль/л

Альбумин - 43 г/л

Мочевина - 4,3 ммоль/л

Креатинин - 62 ммоль/л

Общий билирубин - 6,7 ммоль/л

Амилаза общая - 44

Цвет - светло-желтый

Реакция - кислая

Белок - отрицательный

Прозрачная

Лейкоциты - 1-2 в поле зрения

Кал на яйца гельминтов отрицательный

УЗИ органов брюшной полости

Печень - 92 мм по среднеключичной линии, контур ровный, эхо структура однородная, эхоплотность обычная.

Желчный пузырь - не увеличен; форма обычная; стенки не изменены. Портальная вена не изменена 8 мм; холедох не изменен; нижняя полая вена не изменена; селезеночная вена не изменена.

Поджелудочная железа - головка и хвост не увеличены, структура однородная; тело не увеличено. Контур ровный, четкий, структура однородная.

Селезенка - размеры 77х23 мм; структура однородная; контуры ровные; эхоплотность не изменена.

Расположение обычное обычное

Контуры ровные ровные

Размеры 74х29 мм 73х28 мм

Паренхима 9 мм 9 мм

Конкременты не определяются не определяются

Квалификация психического статуса:

Учитывая, что у больного имеются слуховые вербальные псевдогаллюцинации (больной жалуется, что у него в голове «звучат голоса» антагонистического характера), данное состояние следует трактовать как галлюцинаторно-параноидный синдром. У больного имеются нарушения в сфере мышления в виде расстройств мышления по темпу (замедление) и по содержанию (формирование паралогичных умозаключений, нарушение абстрагирования). Нарушения памяти представлены у больного гипомнезией (плохо помнит отдельные события разных периодов своей жизни, психологические пробы выполнены на низком уровне). Отмечены также расстройства внимания. Нарушения в интеллектуальной сфере представлены снижением интеллекта (запас общежитейских знаний у больного низкий).

Синдромы:

Галлюцинаторно-параноидный синдром. Встречается наиболее часто и характеризуется несистематизированным политематическим бредом, сочетающимся с обманами восприятия (чаще всего в виде вербальных, реже - обонятельных или тактильных галлюцинаций) и, часто, с теми или иными явлениями психического автоматизма. В содержании бреда представлены идеи отношения, преследования, отравления, ущерба, внешнего воздействия, иногда идеи колдовства, порчи, в некоторых случаях ипохондрические. Тематика бреда, содержание галлюцинаций и характер психических автоматизмов тесно связаны между собой. Этот синдром наблюдается как в рамках острых психотических приступов (острый параноид) так и при хронических психических заболеваниях.

Психопатоподобный синдром. Этот синдром проявляется в чрезмерной возбудимости, импульсивности, злобности и агрессивности при употреблении спиртных напитков или наркотиков.

Астенический синдром (астения) -- состояние повышенной утомляемости, раздражительности и неустойчивого настроения, сочетающееся с вегетативными симптомами и нарушениями сна.

Повышенная утомляемость при астении всегда сочетается со снижением продуктивности в работе, особенно заметным при интеллектуальной нагрузке. Больные жалуются на плохую сообразительность, забывчивость, неустойчивое внимание. Им трудно сосредоточиться на чем-нибудь одном. Они пытаются усилием воли заставить себя думать об определенном предмете, но вскоре замечают, что у них в голове, непроизвольно, появляются совсем другие мысли, не имеющие отношения к тому, чем они занимаются. Уменьшается число представлений. Затрудняется их словесное выражение: не удается подобрать нужные слова.

Психоорганический синдром -- симптомокомплекс сопровождающийся снижением памяти, интеллекта и аффективной лабильностью. Психоорганический синдром сопровождается нарушением восприятия окружающего -- снижением или даже невозможностью охватить какую-либо ситуацию целиком: больные улавливают в ней лишь частности. Ограничивается объем внимания, особенно пассивного -- автоматической реакции на появившийся раздражитель. Психоорганический синдром часто сопровождают головные боли, ощущение давления в голове, головокружение, плохая переносимость жары, перепадов атмосферного давления; его могут сопровождать разнообразные неврологические симптомы.

Обоснование диагноза:

На основании данных психического статуса, свидетельствующих о наличии у больного галлюцинаторно-параноидного синдрома, нарушений в эмоциональной сфере, нарушений в сфере мышления можно поставить диагноз: Шизофрения, параноидная форма, приступообразное течение с легкой прогредиентностью, галлюцинаторно-параноидный синдром.?

Дифференциальный диагноз:

Дифференциальный диагноз необходимо провести с органическими психозами интоксикационного характера, так как в анамнезе имеются указания на неоднократное употребление алкоголя и наркотических веществ. Органический травматический галлюцинаторно - бредовый психоз чаще дебютирует сумеречным или делириозным помрачением сознания, чего у данного больного также не отмечено. Из органических психозов интоксикационного генеза состояние больного следует дифференцировать с хроническим вербальным галлюцинозом с бредом, который возникает при алкоголизме. Элементами сходства с данной патологией у больного являются вербальные слуховые псевдогаллюцинации и бредовые идеи воздействия, причем бред тесно связан с галлюцинаторными проявлениями. Кроме того, у больного имеются компоненты астенического синдрома, что также характерно для вербального галлюциноза с бредом. Но у данного больного имеются нарушения мышления не только в виде бреда, но и в виде замедления, формирования паралогических умозаключений. Присутствуют расстройства эмоциональной сферы (эмоциональная неадекватность), Необходимо также отдифференцировать заболевание больного от реактивных психозов. При реактивном психозе, как и при шизофрении, наблюдаются бред и галлюцинации. Но психогениям свойственна яркость, образность, конкретность переживаний, причем содержание бреда и галлюцинаций непосредственно отражает патогенную ситуацию, чего не отмечается у больного. Галлюцинации и бред при реактивных психозах порождают сильные аффекты страха, тревоги, что отражается на поведении больных. При реактивных психозах клиника развивается быстро, изменений в психике до воздействия психотравмирующей ситуации может не быть. При шизофрении психозы развиваются, как правило, на фоне астенических состояний, что наблюдается и у данного больного. Следовательно, клиника психического расстройства у больного имеет больше сходства с клиникой шизофрении, чем с клиникой реактивных психозов.

Жизненный - благоприятный. Социально-трудовой прогноз: оценивается как благоприятный, так как сохранена возможность реабилитации после выписки из стационара, возможна и простая профессиональная деятельность.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Параноидная форма шизофрении и ее главные клинические проявления. Основные признаки и симптомы заболевания. Возвращение больных шизофренией к полноценной жизни. Общая система организации психиатрической помощи. Гебефреническая форма шизофрении.

реферат , добавлен 09.03.2014

Краткая характеристика и основные клинические проявления параноидной шизофрении, параноидного синдрома. Порядок постановки и обоснование данного диагноза, принципы составления схемы лечения и прогноз на выздоровление, рекомендации по дальнейшему лечению.

история болезни , добавлен 20.12.2011

Диагноз: шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение; умеренно выраженный параноидный тип дефекта; параноидный синдром. Исследование соматического статуса. Неврологическое и психопатологическое исследование. Клинический диагноз.

история болезни , добавлен 20.05.2008

Формы и симптоматика шизофрении - психического заболевания, характеризующегося расстройством мышления, восприятия, разрушением социальных связей и последующим разложением ядра личности. Лечение шизофрении, применение типичных и атипичных нейролептиков.

презентация , добавлен 13.12.2015

Этиология и патогенез шизофрении, ее клиническая картина и классификация. Своеобразие психических нарушений при заболевании. Анализ качественных различий мыслительных функций и эмоционально-волевой сферы у больных простой и параноидной формой шизофрении.

дипломная работа , добавлен 25.08.2011

Клинико-генеалогическое обследование больного с умственной отсталостью умеренной со значительными нарушениями поведения. Воздействие наследственных факторов и и результаты воздействия факторов внешней среды. Клинические проявления параноидной шизофрении.

история болезни , добавлен 04.04.2011

Критерии и психопатологическая структура приступов фебрильной шизофрения. Признаки латентной и резидуальной шизофрении. Псевдопсихопатические и псевдоневротические состояния, особенности клинической картины. Проявление поздней шизофрении, формы болезни.

реферат , добавлен 29.06.2010

История шизофрении. Классификации и психопатологические критерии шизофрении. Этиология и патогенез шизофрении. Основы патопсихологии шизофрении. Диагностика. Концепция nosos et pathos schizophreniae. Изменение восприятия. Бред и галлюцинации.

курсовая работа , добавлен 29.10.2003

Шизофрения и ее формы. Шизоаффективное расстройство. Онейроидная кататония. Ранняя детская шизофрения, ее симптомы. Факторы риска детской шизофрении. Клинические особенности шизофрении, варианты течения, характер основных расстройств, возможные исходы.

реферат , добавлен 23.05.2012

Признаки душевного заболевания. Описание развития болезни. Психический, соматический и неврологический статус больного. Клинические и параклинические методы исследования. Постановка диагноза параноидальной шизофрении на основе результатов обследования.

В том, что психиатрия - это почти точная наука убедится каждый, кто прочитает хоть одну историю болезни при шизофрении. Это документ, который оформляется в период до выписки больного. Он же может возникнуть ещё и в ситуациях, когда происходят какие-то события, связанные с его дальнейшей судьбой, к примеру, продление срока лечения или перед проведением какой-то экспертизы, переводом в другое отделение. В истории болезни параноидной формы шизофрении, как и различных других расстройств, должны быть обязательные разделы и идут они в определённом порядке. Чётких указаний о том, что именно писать и как нет, многое отдаётся на откуп врачу, но он в обязательном порядке пишет определённые вещи. После паспортных данных и даты поступления в больницу начинается подробное описание ситуации.

При лечении шизофрении врач обязательно заводит и ведет историю болезни

В этом разделе описываются или жалобы пациента, или причины его попадания в больницу. Может возникнуть такая запись. «Во время опроса жалоб не установлено. Причина госпитализации - изменение поведения в течение неустановленного срока. Проявлял агрессивность по отношению к соседям. За день до госпитализации пытался избить сослуживца».

Анамнез жизни

Описываются основные факты биографии, которые интересны с точки зрения психиатрии. Если пациент молод, то могут появиться записи о том, как он учился в школе, институте, какие у него отношения были с другими учениками и учителями. Описывается семья, отношения в ней вообще и отношения между членами семьи и пациентом. Вплоть до того, что «в детстве была гиперактивной, часто обижала младшего брата, присваивала его игрушки» или «в возрасте 10 лет убегал из дома из-за конфликта в семье». Уделяется внимание экономическому статусу семьи и самого больного. Рассказывается о том, кем он работает, какие у него отношения с коллегами.

Перечисляются серьёзные заболевания, которые отрицает пациент и те, которые у него были или есть. Это туберкулёз, малярия, сифилис и подобные. Так же пишется и о том, употребляет ли больной алкоголь, наркотики, были ли у него какие-либо отравления.

Вся эта информация записывается со слов больного или родственников, знакомых, если есть возможность их опросить. Источниками могут быть и справки, различные документы.

Анамнез болезни

Иногда этот раздел объединяют с анамнезом жизни. Тут не пишут про психическое состояние. Эта описание самой ситуации, взгляд на поведение, предыдущее лечение, если оно было, причины госпитализации более подробно. Здесь ещё не указывается, что это история болезни пациента с параноидной шизофренией. Для диагноза предусмотрен другой раздел.

В истории болезни указываются все прописанные врачом лекарственные препараты

Выглядит примерно так…

«По словам родственников, впервые признаки расстройства стали проявляться в 2010 году. Бегала по квартире голой, пугала соседей, искала по углам чертей, выгоняла из крана водяного, хватала ножи и острые предметы. Была госпитализирована и проходила курс лечения в ТКПБ № 2 с 01.06.10 по 10.08.10. После выписки психиатра не посещала и никаких препаратов не принимала. Употребляла алкоголь. Отклонения в поведении до мая 2017 года не наблюдались. 03.05.17 заявила о том, что намерена всех отравить, нанесла телесные повреждения родственникам, пела песни и кричала на непонятном языке».

В психиатрии встречаются самые разные истории болезней. Кому-то на работу «позвонил» Путин, а после этого он впал в ярость и разбил окно, а кто-то жалуется на преследование со стороны родственников. Это в том случае, если больные разговорчивы и как-то могут описать свои приключения.

Психическое состояние

Обобщённый рассказ о результатах наблюдения в ходе всего пребывания в больнице - длилось оно пять дней или месяц. Иногда раздел получает название «Психический статус».

Обязательно указывается манера поведения больного во время общения с врачом, его речь, жестикуляция, характерная поза. Отрицает ли он своё плохое поведение, если такое было, и как вообще оценивает своё состояние. Указывается степень ориентация во времени, месте и личности.

восприятия;
мышления.

Выражается это может так: «Мышление паралогичное, с соскальзыванием, по темпу замедленное, присутствует аффективность, отсутствует последовательность». Если имеется бред, то возможно цитирование больного. Описывается ещё и:

сфера чувств;
сфера памяти;
внимание пациента;
черты характера;
уровень интеллектуального развития.

В завершении даются общие характеристики поведения в отделении - дисциплинированность, отношение к лечению, отношения с другими больными. В данном случае не упоминается никакая шизофрения. Психический статус - это описание состояния психики при абстрагирования от диагностирования…

Тем не менее, психический статус уже позволит сделать предварительный вывод о том, что это шизофрения параноидная или гебефреническая, но основные подробности ещё не изложены.

Неврологический статус

Раздел заполняется исходя из представлений врача о том, что наиболее важно в отношении больного. Могут написать о состоянии зрачков и реакции на свет, описать двигательную сферу. Очень часто суть сведений сводится к исключению чего-то, к примеру, черепно-мозговых травм.

В истории болезни может даже быть описано состояние зрачков больного

Соматический статус

Больные в психиатрических клиниках проходят полное медицинское обследование и сдают множество анализов - крови, мочи и т. д. В раздел, описывающий физическое состояние, заносят данные по ним. Так же возможно детальное описание различных систем:

органов дыхания;
кровообращения;
пищеварения

Обоснование диагноза

Самая важная часть. Диагностика может выражаться одним разделом обоснования, а может быть ещё и раздел «Дифференциальный диагноз». Сначала, конечно, пишется сам диагноз. Отечественные врачи далеко не всегда прописывают ещё и коды из МКБ 10. Многие формулировки не повторяют формулировки из этого классификатора. В результате может появиться такая фраза истории болезни: «Параноидная шизофрения, непрерывнотекущая, депрессивно-паранойяльный синдром в структуре эмоционально-волевого дефекта». Формально от МКБ не ушли, всё это там есть, но выражается иначе. Нет и намёка на термин «Шизоаффктивное расстройство». Если параноидная, то F20.0, а при чём тут аффект? И зачем вообще пришлось диагностировать и по-новому и по-старому? Не нужно думать, что это от безграмотности. Больная буянила, избила кого-то из родственников, не ведала творимое ею. В больнице немного пришла в себя, с лечением согласилась, ведёт себя хорошо. Врач хочет в самом конце документа создать ещё и раздел «Экспертная оценка», а в него записать о том, что большинство больных шизофренией признают невменяемыми, если они совершили уголовно-наказуемые действия в момент течения эпизода. А он называет его «непрерывным». Раздел этот его и делать никто не просил. Анализ вменяемости проведёт другая экспертиза, если она будет назначена судом. Он же указал в истории болезни на параноидную форму шизофрении, показал её злокачественное течение и тем сказал врачам другой экспертизы своё мнение. Простыми словами - это будет так «Коллеги, уверяю вас, что она не понимала, что делала».

Вслед за диагнозом пишут его обоснование. По каким критериям он поставлен.

Давайте придумаем что-то не столь сильно уходящее в аффект. Хорошо подойдёт для раскрытия темы истории болезни диагноз:

«Шизофрения, параноидная форма, приступообразно-прогредиентное течение. Синдром Кандинского-Клерамбо».

Это классика жанра. Такой вид шизофрении параноидной попал в огромное число историй болезни: шубообразное течение, нарастание негативных факторов от эпизода к эпизоду и одна из основных форм бреда. Далее возможные пункты обоснования.

Признаки нарушения мышления . И перечисляем то, что возможно находим. Это может быть паралогичность, резонерство, фрагментарность, амбивалентность.
Остановка личностного развития . Это в том случае, когда больной долго не работает и работу не ищет, ничем не увлекается, ни к чему не стремится. Для научности такое развитие можно было бы назвать онтогенетическим, чтобы документ выглядел посолиднее.
Постоянный упадок сил .
Снижение эмоционального резонанса . К примеру, больной без всякого эмоционального выражения говорит о каких-то страшных вещах.
Перинуклеарный тип изменения социальных отношений . Не заводятся новые знакомства, отношения поддерживаются далеко не со всеми родственниками и старыми друзьями.
Дереализация и деперсонализация . Больной вышел из дома и «заблудился». Ему казалось, что всё вокруг какое-то чужое и незнакомое. Самого себя воспринимает будто бы другим человеком. Иногда мыслительный поток прекращается, и он оказывается в психической пустоте.

Основополагающим критерием при постановке диагноза было наличие бреда, галлюцинаций и псевдогаллюцинаций. И перечисляем то, что есть. Бред виновности, да ещё и голая девушка на крыше просила потанцевать с нею, голоса в голове и подобное. Это и есть главные критерии по которым в психиатрии выявляется параноидальная форма шизофрении.

Врач указывает признаки шизофрении в истории болезни

Осталось обосновать синдром Кандинского-Клерамбо. Указывается, что больной считает, что его мысли стали чужими, его хотят отравить. Это показывает наличие психических автоматизмов и бреда воздействия.

Ну а приступообразно-прогредиентное течение обосновываем тем, что присутствует эмоционально-волевой дефект, который не имеет ремиссии, а на его фоне постоянно возникают эпизоды течения шизофрении, которые идут с нарастанием негативной симптоматики и появлением более яркого бреда.

Наиболее сложно обосновывается простая форма шизофрении, поскольку она не связана с бредом и галлюцинациями и выявляется в основном по серьёзным поведенческим негативным симптомам. Но попробуйте так сразу отличить неряху и разгильдяя от больного, а потом ещё и доказать это грамотно и обстоятельно.

Дифференциальный диагноз

В этом разделе истории болезни врач пишет, что параноидную шизофрению необходимо отличать от других расстройств психики и нервной системы. Обычно упоминают эпилепсию и биполярное аффективное расстройство, которое многие до сих пор называют маниакально-депрессивным психозом. Правильность диагноза доказывается наличием бреда, другим патогенезом и подобными характерными особенностями шизофрении. Врач подчёркивает, что это не другие болезни.

Лечение

Если проводилось только медикаментозное, то ограничиваются перечислением препаратов, а если ещё какая-то терапия, то пишут и про неё. Указывают все типы медикаментов:

нейролептик;
антидепрессант;
препараты, улучшающие сон;
нейромультивит.

Разумеется, пишутся те, которые были назначены и их дозировка по дням. В разбираемом нами случае, скорее всего, были бы галоперидол и хлорпротиксен. Не исключено, что при тяжелой форме сначала делались бы инъекции, а потом уже перешли бы на таблетки.

Экспертная оценка

Последним разделом идёт «Экспертная оценка», но его может и не быть. Это не заключение какой-то экспертизы, а просто мнение врача о ситуации. Указывают три вида оценок:

трудовая;
судебно-психиатрическая;
военная.

Конечно, если последняя требуется. Обычно никто не пишет именно о пациенте. Говорят о том, что на практике в большинстве случаев больные с тем или иным диагнозом признаются дееспособными, вменяемыми, пригодными к службе или, наоборот, - недееспособными и невменяемыми и непригодными.

Сама по себе история болезни «шизофрения» в психиатрии является внутренним документом. На его базе создаются другие, и он же используется при проведении экспертиз и в момент написания эпикриза или выписного эпикриза, а так же оформления различных справок.

История болезни — это внутренний документ, на основе которого заполняется другая документация

Форма самого изложения истории болезни может быть разной. К примеру, некоторые врачи пишут не только о назначенных препаратах, но и их показаниях и противопоказаниях, другие приводят результаты различных тестов. Не на параноидную шизофрению или простую форму, конечно, а на состояние памяти, внимания и подобных.

Паспортная часть (она – выносится на титульный лист; уточнить ее нужно в конце беседы).

I . Жалобы: 1, 2, 3 и т.д. в порядке значимости для больного. После каждой записать ее уточнения («прояснения»). Если жалуется «на соседа», то и записать (это хорошо подойдет для оценки психического статуса).

История жизни и болезни «дают пищу» для всех составляющих психического статуса и для оценки личности.

II . Анамнез жизни (психобиографическое исследование):
Дата и место рождения, каким по счету и сколько всего детей в семье (братья, сестры). Личностные особенности, род занятий и судьбы отца, матери, братьев-сестер. Материальное положение семьи в детстве и потом. Общая характеристика семьи: дружная — разобщенная; организованная — неорганизованная и т.п.
Наследственность: психические расстройства, припадки, запойное пьянство, «тяжелые» характеры.
Беременность, роды; вредности и развитие в раннем детском возрасте. Энурез. Снохождение и др.
Учеба: Детский сад (в т.ч. насколько помнится), что (и когда) окончил, как учился, какие были трудности и как складывались отношения с учителями, соучениками, родителями. Подростковые увлечения. Особенности пубертата.
Профмаршрут: кем и когда (годы) работал, профессиональный рост и снижение, отношения с начальством, с младшими по должности. Трудности — успехи. Причины увольнений.

Военная служба: как перенес адаптацию к ней и ее «тяготы», в каком звании уволился. Инвалидность: группа, с какого времени, причина.

Сексуальное развитие: Ориентация; оволосение, поллюции, влечение, влюблялся(лась) ли, половая жизнь; сексуальная жизнь в браке; разводы — женитьба — сожительства (если не показано в п. 1).
Перенесенные заболевания и травмы, их характер (иногда обстоятельства получения травм), последствия близкие и отдаленные.

Аллергологический анамнез.

Личностные особенности: самооценка памяти, сообразительности, характера (волевых и эмоциональных свойств, общительности и др.) увлечения (хобби), преобладающие интересы («чем живет»). Каким был и каким стал теперь.
Наркологический анамнез: токсикоманический + алкогольный + наркоманический. Толерантность, влечение, потеря количественного и ситуационного контроля, рвота или другие «защитные знаки» при передозировках, характер абстиненции. Атипичные опьянения и неприятности из-за поведения во время опьянений. Самооценка потребления: мало — чрезмерно потребляющий — болезненно зависимый.

III . Анамнез болезни. С какого времени считает себя больным. Что предшествовало данному заболеванию. В чем проявилось заболевание в динамике. Особенности течения. Где и когда лечился. Результаты лечения. Психическое состояние после выписки (выписок). Инвалидность. Обстоятельства последнего обострения болезни. Причины настоящей госпитализации. Динамика расстройств и характер лечения в настоящем поступлении до курации: стало лучше (незначительно, заметно, значительно) — перемен не произошло — стало хуже (незначительно, заметно, значительно).

IV . Психический статус – описывается «на день» курации (однако в эпикризах статус, описывается в динамике «на период» лечения). Примечания о «пунктах» анамнеза в принципе действительны и для пунктов статуса. В статусных описаниях отражается как здоровая часть психики (личностные особенности, ситуативное состояние), так и расстройства искусственно изолированных компонентов (функций) психики. Представления о статусе отчасти складываются уже при работе над жалобами и анамнезом, но во многих «пунктах» статуса эти представления должны быть обогащены специальным расспросом по выявлению чисто субъективных феноменов (деперсонализация, сенестопатии и др.) или феноменов, о которых исследуемый умалчивает. Специального расспроса требуют обычно и слабо выраженные расстройства, заметные поэтому лишь самому больному, например, легкое снижение памяти. В таких случаях важное значение приобретает расспрос и получаемые при расспросе самоотчеты (самооценки, самонаблюдения) больных в аспектах «было — стало» и уточняющие патопсихологические исследования.

Психологические феномены, отражающие особенности исследуемого (память, мышление, чувства, эмоциональные реакции… и др.), особенно если они нашли отражение ранее в анамнезах и жалобах, могут быть в статусе записаны отчасти в оценочном ключе, например: «память высокого уровня, хорошо сохранена на события ближние и дальние, личные и общественные». Выявленные же при расспросе или наблюдении психопатологические отклонения и симптомы подлежат описанию («показу») максимально детальному, доказательному, многопараметровому. Например: «Находит у себя легкое снижение памяти. Заметил это по тому, что…» (или «… это выражается тем, что…»; или «… это проявляется тем, что…»; или просто «Стал хуже запоминать прочитанное, телефоны, имена новых знакомых, чаще забывает оставленные где-либо вещи»). Если подобного рода информация записана была ранее при изложении анамнеза, то функцию (в данном случае память) следует оценить и указать «смотри в анамнезе…». Нежесткая СХЕМА СТАТУСА может быть следующей:

Общее впечатление , манера держаться, внешний вид, состояние одежды и прически.
Сознание . Ориентировка (в месте, во времени, в собственной личности); ее четкость — нечеткость, характеристики дезориентировки (для суждений о выключении или помрачении сознания).
Доступность — контактность, их степень и влияние на продуктивность общения. Характеристики речи. Психологические механизмы малой доступности: тоска, безразличие, загруженность болезненными переживаниями, протест, недопонимание, тугоухость и др.
Восприятие. Сохранность органов чувств. Описание сенестопатий, парестезий, иллюзий, галлюцинаций, психосенсорных расстройств.
Память в аспектах ближнее — давнее, личное — общественное. Проявления гипо/гипермнезий, амнезий, псевдореминисценций и конфабуляций. Патопсихологическое исследование: запоминание 10 слов (квадрат Лурия), запоминание чисел.
Мышление : Ускорение-замедление; логичность, последовательность, целенаправленность хода мышления. Ясность и уровень суждений и умозаключений.

А. Расстройства течения ассоциаций : нечеткость (разрыхленность) суждений — резонерство — разорванность — бессвязность; торпидность — обстоятельность — персеверации; идеаторные автоматизмы, обрывы и наплывы мыслей.

Б. Расстройства суждений: «продуктивные» : (болезненные идеи): навязчивые, сверхценные, бредовые. Описание их в аспектах: систематизированные — несистематизированные; абстрактность (толкование-образность (чувственность); эмоциональная насыщенность — нейтральность. Тесты на основные операции мышления: бланк-карта, исключение 4-го лишнего, пиктограмма и др.

Внимание : адекватность (избирательность) — неадекватность его направленности. Концентрированность — расплывчатость (рассеянность, несобранность) или истощаемость . Устойчивость, тугоподвижность- повышенная отвлекаемость . Патопсихологические исследования: счет по Крепелину, проба Шульте, корректурная проба. Симптомы: отвлекаемость, истощаемость, тугоподвижность, прикованность (к высоко значимым представлениям).
Интеллект . Совокупный уровень памяти, мышления и внимания (смотри ранее). Запас сведений и умений (общекультуральных, профессиональных, школьных, житейских и бытовых). В частности, представления о прошлом, явлениях природы, политических и культурных событиях (эрудиция). Богатство — бедность воображения и аналогий. Догадливость (эвристичность мышления). Критичность: к своим сильным и слабым сторонам, к происходящему. Умение использовать «знания» с учетом ситуационных контекстов, в частности, при толковании незнакомых пословиц. Синдромы: малоумие (с указанием выраженности нарушения интеллекта), слабоумие (и его качественные варианты). Тесты те же, что для исследования памяти, мышлении, внимания.
Эмоциональная сфера.

А.) Настроение (эмоциональный фон) описывается на основе наблюдений и специального расспроса об эмоциональных радикалах. Обычно приходится больному их назвать: радость, тоска (печаль), тревога, апатия, злоба (гнев), страх (боязнь). Симптомы: эйфория, депрессия, мания, апатия, тревога, страх, напряженность, растерянность (аффект, недоумения) и соответствующие радикалу синдромы. Дополнительная неаффективная симптоматика: а) вторичная (=конгруэнтная, =гомономная), из эмоциональных радикалов вытекающая и б) первичная (не конгруэнтная аффекту).

Б) Эмоциональные реакции (эмоциональный компонент психических реакций): их радикал (радикалы), вегетативные и двигательные компоненты. Живость и насыщенность (экзальтация) или монотонность (блеклость, однообразие). Степень выраженности. Ситуационная смысловая адекватность (ясность) — неадекватность направленности реакций.

Симптомы: слабодушие, лабильность, торпидность аффекта, неадеквтность, амбивалентность и др.

В). Эмоциональные отношения (чувства): к близким, к событиям личной и общественной жизни, к госпитализации, врачам, медперсоналу, к болезни, к своему будущему и др. Обычно видны внешне в виде эмоциональных реакций в процессе исследования анамнеза, а также при специальном расспросе. Симптомы: усиление↔ослабление чувств (уплощение = эмоциональная тупость), эмоциональное оскудение, неадекватность отношений (отношения). Амбвивалентность чувств.

Воля . Жажда деятельности — отсутствие желаний. Способность принимать решения, рисковать, мобилизоваться для социальной адаптации и значимости. Чем занят в отделении: чтение, рукоделие, настольные игры, помощь другим больным, помощь персоналу, уход за собой. Симптомы: гипербулия — гипобулия — абулия, парабулии.
Влечения как правило обычно скрываются больным. Поскольку алкогольное патологическое влечение исследовалось ранее, то необходимо спросить – «нет ли подобной необычной тяги к чему-либо другому?» (к пище, лицам одного пола, детям, бродяжничеству и др.). Возникали или нет суицидальные мысли, намерения или действия. Об условиях и мотивах расспросить. Нет ли их сейчас.
Движения (моторика): замедление — ускорение. Неадекватности в форме манерности, угловатости, торпидности (вязкости) и др. Двигательные стереотипии и эхопраксии. Распределение тонуса в частях рук, в мышцах шеи. Ступор (субступор): кататонический, депрессивный, истерический.
Три основных желания , настоять на формулировании. Планы на будущее дальние и ближние.
ВКБ (внутренняя картина болезни). Считает ли свое состояние болезненным и в чем сам видит (находит) свою болезнь. Проявления страданий, понимание больным причин болезни, отношение к ней; считает стационирование оправданным — неоправданным, нецелесообразным — несправедливым. Боязнь стигматизации со стороны соседей, коллег по работе.
Реабилитационные установки: три «основных желания». Планы на ближайшее и отдаленное будущее.
V . Клиническая оценка – это процесс и результат исследования, «вершина клинической медицины». В нее должна быть уложена вся более-менее значимая информация и таким образом, чтобы «сошлись концы с концами» или указаны были противоречия, которые следует разрешить. Она может быть по-разному структурирована, но ее естественный ход – это рассказ о том,

1) что было → 2) что случилось → 3) что получилось → 4) что нужно делать.

Клиническое содержание этих этапов функционально, строго не фиксировано, определяется общим, например, реабилитационным контекстом и прорабатываемой гипотезой. Содержание выражается следующими, искусственно выделяемыми из целого, клиническими предварительными аспектами (компонентами, сюжетными линиями):

Наследственность и особенности личности в динамике.
Описание и обозначение симптомов, выделенных и очищенных от привходящих многочисленных фоновых обстоятельств; интеграция их в синдром(ы), которые могут быть полными (развернутыми) или рудиментарными в форме лишь некоей «окраски»: депрессивной, парафренной, онейроидной и т.п. Синдромы могут сочетаться.
Выделение динамических аспектов: а) инициальный период — дебют — манифестация — исход (ремиссия и др.); б) тип течения: непрерывный — шубообразный — периодический (реккурентный, фазный).
Оценка данных имеющихся параклинических, неврологических и соматических исследований.
Оценка роли выявленных факторов (генетических, личностных и психогенных, органических, резидуально-органических и экзогенных) в качествах (значениях): причина, следствие, тормозящее или способствующее условие (также оказывающее влияние на особенности симптоматики и течения).
Оценка опыта предыдущего лечения психотропными и другими препаратами и методами с учетом интенсивности и длительности воздействий.

Формирование представлений об указанных аспектах, их «проработка» начинается с самого начала исследования. И потом они «крутятся в голове», побуждая к уточнениям. Начинающим врачом эти 6 аспектов должны излагаться письменно и отдельно («для тренировки»), а по мере автоматизации этих умений – все более и более интегративно.

Лишь после образно-конкретных представлений, «вчувствования» и целостного осмысления аспектов следует собственно клиническая оценка (ее ядро), т.е. изложение интегративных аспектов по этапам клинического сюжета в оценочных терминах.

При этом доли описательно-образного и отвлеченно-оценочного элементов в каждом аспекте неодинаковы. Собственно оценочные части можно или взять в скобки, или записать в параллельном столбце, либо отдельно после образной части.

Клиническая оценка венчается сопоставлениями с эталонными «клиническими» описаниями заболеваний, выбором наиболее соответствующего эталона и, в соответствии с этим, предварительным диагнозом . В диагнозе отмечаются самые сущностные, практически значимые обстоятельства, в том числе индивидуальные. Обычно это нозология (название болезни), синдром(ы), тип течения, степень прогредиентности, личностные особенности и изменения личности. Иногда обозначаются и влияющие условия (фон, «почва»): «на органически неполноценной почве», «в климактерическом периоде». Но чаще всего фоновый диагноз(ы) записываются отдельной строкой. Рядом с фоновыми записываются сопутствующие заболевания, неврологические и другие.

Рядом с предварительным диагнозом записываются и сопутствующие заболевания: неврологические и др. При этом диагноз расстройства, по поводу которого пациент лечится, считается основным. В диагнозе указываются и осложнения, возникшие, например, от приема психофармакологических средств.

VI . Дифференцированный диагноз , по существу, начинается также с самого начала исследования. Вначале это сравнение свойств симптомов и их квалификация, позже – сравнение целостных и полных клинических сущностей (болезней). Дифференциальный диагноз проводится, прежде всего, с болезнями, в клинике которых есть сходство с клиникой изучаемого «случая». Однако, учитывая учебный характер истории болезни, дифференциальный диагноз «для тренировки» следует провести со всеми группами болезней, указанными в таблице (кругах) Снежневского.

Дифференциально-диагностические формулы отражают взгляд на проблему «слева» и «справа» и могут быть двух типов.

1) «Это не исключаемое заболевание (указать) , так как имеющиеся у больного признаки (1, 2… – указать) для исключаемого заболевания не характерны»;

2) «Это не исключаемое заболевание (какое – указать) , так как его имеющиеся у него характерные признаки (1, 2 5, 6, 7… – указать) у исследованного больного отсутствуют».

Чаще всего бывает достаточно одной формулы. Двусторонние же различия в легких случаях создают впечатление избыточности доказательств; они целесообразны в трудных случаях и для тренировки навыка дифференцирования. Во всяком случае, целесообразно перед одной из избранных формул сказать (написать) примерно следующее:

«Несмотря на имеющуюся общую неспецифическую симптоматику (1, 2 3, 4,… – указать) », у больного (или «в разбираемом случае») нет исключаемого заболевания (указать, какого) , так как…». Далее использовать формулу 1) или 2).

Укрепив, отменив или усовершенствовав предварительный диагноз процедурой дифференциального диагностирования, формируют окончательный диагноз : основной, фоновый, сопутствующий и осложнения. В сопутствующем на первое место ставят клинические сущности, оказавшие влияние на клиническую картину (фоновые факторы).

VII. План лечения и реабилитации:

А. Режим, стратегия и назначение терапии.

Б. Социальная помощь: трудоустройство, группа инвалидности, нормализация семейной ситуации и др.

В. Психогигиеническая работа с родственниками.

VIII. Прогноз. Реабилитационный потенциал больного (с учетом социального окружения, соматического и неврологического здоровья, личностных особенностей). Прогноз: для выздоровления, для жизни, для работоспособности.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного: x

Возраст: 32 лет

Пол: женский

Национальность: русская

Профессия и место работы:

ТОКК, преподаватель

Образование: высшее, институт Культуры

Место жительства: г. Томск

Семейное положение: разведена

Дата и время поступления: 19ч.45мин. 22.05.1998г.

Диагноз клинический: Шизофрения. Параноидная форма. Дебют.

Жалобы пациента

Пациентку беспокоит сильное чувство страха, появившееся около месяца назад (с начала мая). Страх связан с уверенностью больной, что она подвергается преследованию группой мужчин в черных куртках с целью убить её. Пациентка ощущает злобную настроенность по отношению к ней окружающих её людей: соседей, кондуктора в общественном транспорте, соседей по работе. Пациентка уверена в том, что её хотят <убрать> с работы большинство её коллег. Также больную беспокоит выраженная слабость во всех мышцах, что не позволяет ей выполнять всю работу по дому.

Субъективный анамнез

История настоящего заболевания

Пациентка считает что основой её заболевания является страх, который она испытывает из-за угрозы окружающих убить её. Целью данной госпитализации по её мнению является терапия, направленная на <успокоение нервов>, снятие страхов.

Со слов больной, чувство страха появилось и стало нарастать около месяца назад. Больная рассказывает, что в один из дней ей позвонили в квартиру и когда она открыла дверь, там никого не было. Она собралась и пошла к родственникам, встретившись на лестничной площадке с группой подростков, одетых странным образом: в черные джинсы, кепки и спортивные штаны с лампасами. Когда она прошла мимо них, то обратила внимание, что трое из парней пошли вслед за ней до самой остановки. У больной сразу возникло чувство что её преследуют. На остановке уже сидело двое людей, одетых также, и больная поняла, что эти все люди следят за ней и <сдают, как по смене> её друг другу. Когда приехал автобус двое мужчин вошли за ней. В автобусе перед больной встал человек, который держал перед её лицом пилку, от чего она испытывала огромный ужас и воспринимала это как знак угрозы ей, опасности, ощущение, что ее собираются убить. Мужчина с пилкой проехал с ней две остановки и еще через остановку больная вышла. Сразу за ней стали следить люди из машины, всё также одетые. Пациентки удалось скрыться дворами, вслед она услышала как один мужской голос кричал <убей её>.

Когда больная пришла к родственникам и рассказала им о случившемся, они пытались её успокоить, переубедить, предлагали поехать отдохнуть к матери в Асино. С этого дня больная отмечает что чувство страха постоянно преследует её, она постоянно думает о тех людях, которые преследуют её, хотя она сама не понимает почему её хотят убить.

Пациентка съездила к матери (всегда когда больная говорит о доме родителей, она говорит как о доме матери) на несколько дней, однако эта поездка принесла только разочарование, так как они поссорились с матерью. Это произошло из-за того, что мать, узнав, что дочь преследуют, оскорбляла ее, говорила, что она алкоголичка и связалась с наркоманами. Пациентка не знает чем вызваны эти слова, но подозревает, что кто-то с её работы звонил матери и наговорил ей это, хотя, со слов больной, это неправда.

После того, как пациентка вернулась в Томск, её продолжали преследовать. Это проявлялось тем, что в автобусе кондуктор не хотел брать у неё деньги, и не обращал на неё внимание, а потом соседи за стенкой говорили что <кто она такая, в автобусе деньги предлагает, а воры ее не признали>. Так же она слышала из-за стенки <ее не признают ни воры, ни наркоманы>. Это был мужской голос, но не похожий на голоса людей, которые живут за стеной. В автобусе к ней подходил мужчина, что больную очень напугало, и демонстрировал ей наколку на руке, говорил что <он только что вышел, сидел ни за что, они все ему должны>. Пациентка отнесла эти слова на свой счет.

Как выяснилось из расспроса, больную стали беспокоить голоса на улице во дворе, раздающиеся из-за гаражей и окликающие ее по имени: <Ира!>. Это мужские голоса, больше похожие на молодые, <юношеские>.

На работе, когда больная ведет урок, в кабинет заглядывают посторонние мужчины, не знакомые ей. Это представители все той же группировки, которая преследует её.

На работе у пациентки практически все ее окружение хочет ее увольнение. Это связано с тем, что жена директора <метит> на ее место. Больной делают намеки, знаки, дающие понять что ей надо уволиться, что все хотят чтобы она ушла. Отношения с коллегами стали ухудшаться в течение последнего учебного года, но наибольшее давление больная испытывает в течение последнего месяца. В основном причина несогласия кроится в различие возрастов — большинство её коллег пенсионного возраста, которые хотят удержаться на своих местах и не дают ей <ходу> по профессиональной лестнице. Коллеги подговаривают школьников отказываться от неё. Один класс полностью подал заявление об отказе от преподавателя. Если в колледж приходят какие-нибудь сведения о конкурсах, стипендиях и т.д. то больной никто эту информацию не рассказывает, ей приходится все <добывать> самой.

Больная отметила что в последнее время она приходит с работы измотавшаяся, усталая, на работе тяжело переносит занятия, по дому в состоянии сделать только самое необходимое. Большую часть времени дома больная лежит на кровати, в голове в основном мысли о преследовании и конфликтах на работе. Мысли идут своим чередом, не спешат, не медленные, одна мысль не наслаивается на другую, пациентка успевает обдумать каждую мысль. Пациентка считает что у неё не ухудшилась память, она запоминает и воспроизводит запомненную информацию также легко и просто как и раньше. Больную стала беспокоить рассеянность внимания, она не может сосредоточиться на каком-либо одном предмете, вопросе. К тому же в последнюю неделю до госпитализации у больной появилось чувство <замирания> перед тем, как она собирается что-нибудь записать, пациентка на несколько секунд (3—4) застывает и затем продолжает делать то, что собиралась. Больная говорит, что это не чувство мышечного оцепенения, а мгновенной несобранности, пациентка не забывает что хотела сделать, а как бы не может абсолютно сосредоточиться. Такие <приступы> происходят не более 1 раза в день и больная говорит, что никто из окружающих не смог их еще заметить кроме неё самой. После начала терапии в стационаре эти замирания больше не наблюдались.

Больная жалуется, что за последний месяц похудела на 5 кг (в настоящее время масса — 57 кг). Связывает это с ухудшением аппетита в последний месяц.

Семейный анамнез

Родители и другие родственники не имеют никаких психических заболеваний. На учете у психиатра никто из родственников не состоял. Пациентка говорит, что в ее роду никто не отличается особой одаренностью в отношении каких-либо способностей. Из особенностей характерологических черт пациентка отмечает, что мать воспринимает своих дочерей как маленьких детей, не может смириться с тем, что дети выросли и стали взрослыми, постоянно пытается управлять ими, осуждает их личный выбор и концепции. Венерических, нервных заболеваний, туберкулеза, алкоголизма, болезней обмена веществ, онкологических заболеваний в семье также не припоминает.

История жизни больного

Пациентка является третьей из трех дочерей. Родилась от третьей беременности, в срок. Роды проходили естественным путем. Новорожденная, вероятно, имела кефалогематому, так как мать рассказывала больной, что у неё были синяки над глазами, на лбу. Вскармливание естественное, до какого возраста не знает. Детство прошло в городе Асино. Росла и развивалась соответственно возрасту, однако отмечает, что в один год говорила гораздо лучше других детей этого возраста. Ходить начала относительно поздно — в 1г. и 3мес.

В дошкольном возрасте в детский сад не ходила, отмечает некоторую отгороженность от внешнего мира, в основном общалась в пределах семьи. Играла в куклы. С трех лет проявляла способность к музыкальным искусствам, охотно пела, знала много песен.

В школу пошла с 7 лет. К этому возрасту уже умела читать, имела много подруг, так как любила гулять на улице. В школе дружила со своими одноклассниками, училась без троек. Особых талантов к предметам школьной программы не проявляла, но училась без напряжения.

Одновременно с общеобразовательной школой посещала музыкальную. Играла на скрипке. Отмечает у себя проявления мечтательности, стеснительности.

В семье отношения были нормальными. Пациентка редко вспоминает об отце во время разговора. Однако говорит, что отношения с отцом были лучше, чем с матерью. В отношениях с матерью постоянно присутствовало некоторое недопонимание. как уже сказано выше, больная считает, что мать не может смириться что дочери растут и у них появляется своя точка зрения, порой отличающаяся от точки зрения матери. На вопрос хочет ли больная быть похожей на свою мать пациентка ответила отрицательно, она не считает свою мать женщиной, приближенной к идеалу. На счет отца больная также говорит, что, несмотря на любовь к нему, не считает его идеальным мужчиной.

После окончания школы Сторожева И.В. переехала в г.Томск для дальнейшего получения образования в томском музыкальном училище. Училась хорошо, отношения с другими студентами и преподавателями были нормальными. После окончания училища поехала учиться в г. Кемерово в институт искусств. Училась на музыкально-педагогическом факультете.

Отношения и коллегами и преподавателями нормальные. На выпускном курсе стала свидетелем кражи одной из соседских комнат в общежитие. Это очень напугало её. В комнату к ней зашел мужчина — по-видимому, один из преступников, в черных очках, который попросился пожить у пациентки, она отказала ему и тогда он попросил её воды.

Когда больная набирала воду в стакан в туалете мужчина подошел к ней и подставил нож к горлу. Пациентка закричала и мужчина выбежал. после этого случая больная испытывала такой страх в течение примерно месяца, какой сравним с её настоящим состоянием. Больная говорит, что оправиться ей помог непродолжительный отдых дома у родителей и заботы, связанные с наступлением сессии. Пациентка не отмечает ощущения какого-либо преследования после этих событий, как это отмечено сейчас.

После окончания института приехала в Томск (1992 г.). Устроилась в колледж культуры преподавателем. Обучает игре на скрипке. До начала этого года больная говорит, что отношения в коллективе были нормальными. В течение последнего года, когда на работе произошли те изменения, которые отражены в анамнезе заболевания, пациентке приходилось много работать, говорит, что у неё даже не было выходных, работала с утра до вечера без выходных.

В 1990 году выходила замуж, развелись через полтора года. Говорит, что разошлись мирно. Подробности о периоде замужества, разводе, муже не сообщает. В настоящий период времени имеет интимную связь с мужчиной, замужества не хочет, говорит, что любит жить одна. Пациентка проживает в общежитие, собственной квартиры нет.

В 12 лет проходила лечение в стационаре по поводу описторхоза хлаксилом. Выписывалась здоровой. После этого печень не исследовала. Сведений о детских инфекциях не получено. Пациентка отмечает, что всегда болела очень редко простудными заболеваниями, росла здоровой. детские прививки все сделаны по возрасту, медотводов не было. Период полового созревания протекал без особенностей, задержки или ускорения полового развития не было. Ранений, контузий не было.

Рассказывает, что во время учебы в институте, когда ехала домой на каникулы, очень сильно ударилась головой о дверную ручку. Сознания при этом не теряла. Голова болела некоторое время, затем, постепенно, боль прошла. Пациентка курит, алкоголь принимает умеренно, по праздникам, может принять 2 рюмки водки или несколько большее количество вина или шампанского. От приема алкоголя чувствует улучшение настроения, проходит усталость. Наркотики никогда не употребляла, относится к наркомании осуждающе. Аллергологический анамнез в отношении пищевых, лекарственных, ингаляционных, эпидермальных антигенов не отягощен. Иммунопатологию у себя и родственников отрицает.

Ранее к психиатру, психологу, невропатологу обращаться не приходилось.

Объективный анамнез

Беседа с сестрой пациентки

С ноября 1997 года родственники обратили внимание, что Сторожева И.В. стала замкнутой, осторожной, вся целиком погрузилась в работу, практически полностью перестала общаться с родными. За две недели до поступления обращалась к сестре с просьбой о защите, жаловалась на то, что за ней следят. очень плохо питалась, много курила.

В детстве пациентке уделялась масса внимания со стороны родителей и старших сестер. В поведении отмечалась театральность, экспрессивность. выраженных перепадов настроения не отмечалось.

В остальном данные субъективного и объективного анамнеза совпадают.

Психический статус

Сознание

Пациентка полностью ориентируется в собственной личности, месте нахождения, лицах, ситуации, календарном времени. Она в состоянии решать мыслительные задачи, речь ее правильная, не путаная, выводы логичные, суждения правильные, т.е. мышление не фрагментарное. Признаков патологической амнезии каких-либо событий из истории жизни больной, и фрагментов разговора с пациенткой не наблюдается. Таким образом, у больной не обнаружен ни один из признаков Яспера. Не были также обнаружены признаки синдромов выключения (кома, сопор, оглушения), помрачения (делирий, онейроид, аменция) и сужения (сумеречные состояния, амбулаторные автоматизмы) сознания. По видимому, те <признаки оцепенения>, описанные в анамнезе за неделю до госпитализации, нельзя отнести к расстройствам сознания, так как пациентка утверждает, что она не могла сосредоточиться в эти моменты, но помнила происходящее, не испытывала какую-либо особую мышечную слабость. Пациентка говорит что не испытывала ничего вроде отчужденности от окружающего мира, чувства нереальности восприятия окружающего мира; отчуждения мыслей, чувств, движений, действий, собственного Я.

Восприятие

Пациентка рассказывает, что слышит голоса молодых людей называющие ее по имени. Также она слышит мужские голоса за стенкой её комнаты, которые говорят о ней, рассуждают наркоманка она или воровка. Зрительных, обонятельных и др. галлюцинаций у пациентки выявить не удалось. Пациентка не отмечает повышения или понижения чувствительности к раздражителям. Пациентка не испытывает никаких неприятных ощущений в теле.

Заключение: истинные вербальные галлюцинации.

Внимание

Больная отметила, что в последнее время её внимательность значительно снизилась. Пациентке трудно сосредоточиться, она быстро устает, отвлекается от работы. При разговоре пациентка часто проявляла свою невнимательность неточными ответами, нелепыми ошибками — чаще это происходит при использовании чисел: больная сказала что переехала в Томск не в 1992 а в 1982 году, а когда её переспросили сразу исправила неточность. Также пациентка в первый день общения сказала что ей 22 года, а наследующий день — 32.

Пациентка сообщает о моментах, когда внимание больной полностью исчезает, она отвлекается перед тем как собирается совершить какое-либо действие (особенно, записать что-либо). Такие явления появились на последней недели и возникают 1 раз в сутки. После госпитализации таких явлений больше не наблюдалось.

Тестирование. При проведении теста с подсчетом кружков на листке бумаги пациентка не ошиблись ни в одной из трёх попыток. Материалы тестирования помещены в приложении к истории.

Корректурная проба (см. приложение). Как видно, пациентка делает множество ошибок в начале тестирования, количество которых постепенно снижается к середине текста, и в последних пяти строках ошибок нет вообще. Это говорит о том, что внимание больной требует длительного периода <включения>. Оценивая весь текст целиком, можно сделать вывод, что в целом ошибок сделано много и внимание пациентки снижено.

Счет по Крепелину. В целом интервалы между числами равны по времени, за исключением 1—2 эпизодов запоздания ответа; пациентка сделала одну ошибку, которую не заметила и 2-3 ошибки, которые исправила сама сразу же. Тест подтверждает снижение внимания, рассредоточенность.

Заключение: внимание снижено, в процессе работы внимание возрастает.

Пациентка утверждает, что у неё нет снижения памяти, она по-прежнему хорошо запоминает и воспроизводит необходимую информацию. Говорит, что всегда имела не очень хорошую память на числа, абстрактные цифры, номера телефонов. Преимущественно у больной развита слуховая память, что связано с особенностями профессиональной деятельности. Пациентка хорошо помнит все музыкальные произведения, которые изучала в институте, которые преподает, утверждает, что может воспроизвести их без нот. У пациентки не удалось выявить каких-либо <провалов> в памяти. Все факты из собственной жизни (исключая события связанные с переживаниями страха в последний месяц), которые рассказывает больная довольно реалистичны и непохожи на ложные воспоминания.

Тестирование. Телефонная проба. Пациентка воспроизвела сразу же после начала теста телефонный номер из пяти цифр, однако через 2 минуты смогла точно назвать только первую цифру. Этот показатель ниже приводимой в руководствах нормы, но следует учитывать, что пациентка отметила свою плохую память на цифры в разговоре.

Тест с запоминанием десяти слов. В приложении приводится список слов, использовавшихся в эксперименте, а также график их запоминания с трех раз. Уровень запоминания слов высокий.

Мышление

Пациентка в беседе правильно использует термины, обозначающие конкретные предметы, лица, разговор не переключается только на использование этих терминов. Больная с легкостью и правильно использует абстрактные понятия и формулировки. Мысли, высказываемые ею последовательны, не прерываются, логическая цепочка прослеживается от предложения к предложению. Больная не акцентируется на каких-то незначимых обстоятельствах, а также не склонна к немотивированному разговору об идеалистическом. Отвечая на вопросы, одинаковые ответы не используются. Мысли больной идут с нормальной скоростью, пациентка успевает полностью обдумать каждую мысль, мыслительный процесс не представляется чем-то таким, над чем следует затрачивать какую-то дополнительную энергию, он не в тягость. Суждения высказываемые в беседе логичны, правильно сформулированы.

Пациентка рассказывает, что когда она находится на улице, то постоянно обращает внимание на номера домов, их последовательность, четность или нечетность. Эти действия не причиняют большого ей дискомфорта и она утверждает, что может заставить себя не обращать на это внимание, избавиться от этого усилием воли. Как выяснилось из беседы, в жизни больной нет каких-либо стремлений, которые играли бы неоправданно большую роль для нее, чрезмерно больших целей, слепой веры.

Пациентка уверена в том, что существует группировка молодых людей, которые одеваются странным образом (джинсы, кепка, черные куртки), которые по непонятным причинам преследуют её на улице, на работе, хотят убить. Кондуктор в транспорте не желает её обслуживать, так как считает что она наркоманка. Об этом пациентка слышит из-за стены, по её мнению, вопрос о ее принадлежности к наркоманам или ворам обсуждается соседями. Некие недоброжелатели, звонят её матери, для того, чтобы оклеветать её и поссорить с матерью. На работе практически весь коллектив преподавателей и студентов настроен против неё, все хотят чтобы она уволилась. Все это вселяет в больную чувство страха. Пациентка уверена в своей правоте, к этим мыслям не критична.

Связать все эти последовательные события больная не может. Считает, что это все отдельные явления в её жизни. Однако, на второй день общения, когда пациентка рассказывала о случае нападения на нее в общежитии в период обучения в институте культуры, она сказала, что если сейчас ей все это и показалось, то тогда точно в тот момент её жизни угрожала конкретная опасность. В этом можно различить некоторую критичность. Больная также рассказала, что ходила в магазин с целью того, чтобы проверить, испугается ли она кого-либо на улице. Речь идет о положительной динамике на фоне медикаментозной терапии.

Тесты. Использованные материалы в приложении. Больная из четырех слов выбрала правильное, несоответствующее остальным трем. Таким образом, способность к правильному образованию понятий сохранена.

Тест на образование аналогий. Пациентка считает что электричество та относится к проволоке, как пар относится к кипению. Объяснила больная это так: электричество бежит по проволоки, т.е. связано с ней, и пар связан с кипением. Таким образом, способность образования аналогий страдает.

Сравнение понятий. Пациентка считает, что муха и самолет похожи в том, что они летают, а разница в том, что самолет перевозит грузы, а муха просто летает и гадит. Сравнение собаки и кошки также нелепо. Данные ответы позволяют судить о том, что уровень мышления снижен. Пациентка правильно интерпретирует предложенные метафоры и пословицы.

Заключение: несистематизированный персекуторный бред (преследования, отношения).

Интеллект

В разговоре с пациенткой обращает на себя внимание тот факт, что беседа проходит с полным взаимопониманием. Больная правильно понимает и интерпретирует вопросы, ответы ее логичны. Словарный запас достаточно высок. Из анамнестических данных видно, что больная в интеллектуальном плане развивалась активно, говорить начала раньше других детей, знала в раннем дошкольном периоде много песен наизусть.

Период учебы в школе содержал достаточное количество источников для коммуникаций с другими детьми в среднеобразовательной и музыкальной школах. Сам факт обучения в музыкальной школе предполагает наличие достаточно больших знаний по искусству и культуре.

Знания во всех учебных заведениях, в которых получала образование больная, оценивались в среднем на <хорошо>. То есть, можно сказать, что в кругу своего общения, своих коллег, в профессиональном плане больная занимает среднее положение. Больная говорит, что <особыми талантами> она не обладает. Каких либо других увлеченностей, не связанных с работой, в процессе общения выявить не удалось: не обнаружилось особой любви к кино, театру, заинтересованности в политике, общедоступных знаний по медицине и т.д. Однако пациентка имеет некоторые общие понятия по разным сторонам жизни людей. Её жизнь, по-видимому, строится по плану: работа — дом — работа. Однако следует учитывать, что пациентка живет одна, родственница рассказала, что последние полгода больная стала более замкнутой, это может говорить об определенной степени ухода в себя, некоторой аутизации больной, и пациентка в виду этих особенностей не может продемонстрировать некоторые стороны своей жизни. Это может создать впечатление о более низком уровне интеллекта, чем есть на самом деле у пациентки.

Исследования уровня общежитейских знаний (названия городов, рек, государств, политической ситуации в мире и т.д.) показывают осведомленность на умеренном уровне. Тесты на мышление, описанные выше, демонстрируют некоторую ограниченность в способностях образовывать аналогии, сравнивать понятия.

Из всего выше сказанного, можно сделать вывод, что уровень интеллекта больной является средним для микросоциальной среды с таким же уровнем образования и такого же возраста в которой она живет.

К сожалению, возможности провести тесты для определению интеллектуального коэффициента (IQ) нет.

Эмоциональный мир пациентки достаточно богат. Это связано с тем, что больная имеет образование в области искусств, с тем что является младшим ребенком в семье, которому уделялось масса внимания. Это определяло в детстве высокий уровень экспрессии эмоций (из беседы с сестрой). Из беседы стало ясно, что во взрослом состоянии больная довольно эмоционально реагирует на различные ситуации: ярко демонстрируются чувства радости, горя, страха и т.д. Однако, больная отмечает, что все эти проявления эмоции протекают в рамках <разумности>, эмоциональные реакции не вызывают смущения или изумления у окружающих. Эмоциональное состояние не подвержено значительным резким колебаниям, но некоторые события в жизни способны изменить полюс настроения в один момент.

Появление суицидальных мыслей в течение жизни вообще и в за последний период в частности пациентка категорически отрицает.

За последнее время больная говорит, что ее настроение понижено, постоянное чувство страха беспокоит её. В основном все эмоции в последнее время имеют некоторую негативную окраску в связи с этим. На лице больной действительно присутствует некоторый испуг. Когда задаешь больной вопросы, создается впечатление, что больная в любой момент может обидеться, неправильно понять вопрос и расстроиться. В первый день общения создавалось впечатление, что у больной <наворачиваются> слезы.

В процессе общения обращает внимание скудность мимической окраски речи больной, но не до уровня маскообразного лица, руки больной постоянно лежат на столе, жестикуляция минимальна.

С целью изучения эмоциональной сферы пациентки проведен цветовой тест Люшера.

Результат теста Люшера

Интерпретация является предварительной, поскольку получение достоверных результатов психологического теста возможно только с участием психолога.

Сейчас вы познакомитесь с краткой интерпретацией вашего актуального эмоционального состояния, которое меняется в зависимости от обстоятельств вашей жизни и вашего самочувствия. Сферы, требующие пристального внимания, обозначены словом «Внимание!».

Сложившаяся ситуация вызывает некоторую тревогу; ситуация стабилизируется.

Ведущие тенденции, определяющие Ваше поведение:

* Высокая активность, стремление к самовыражению сочетается в повышенной эмоциональностью и отвлекаемостью.

Ваше актуальное состояние характеризует:

* Пассивность и осторожность мешают гармонизации отношений, которые идеализируются

Источники стресса и поведение, вызванное стрессом:

* Протест в отношении запретов и ограничивающих требований. Потребность распоряжаться своей судьбой.

Актуальная проблема, вызванная стрессом:

* Стремление избежать любых ограничений, стесняющих свободу дальнейшего роста, препятствующих повышению престижа.

Таким образом, объективно продемонстрировано, что у пациентки имеется нарушение в эмоциональной сфере и снижено внимание, что пациентка испытывает ощущения, которые стесняют ее свободу, мешают ей распоряжаться своей судьбой.

Заключение: снижение эмоционального тонуса, умеренно выраженный аффект страха, умеренная депрессия.

Двигательно-волевая сфера

Пациентка считает, что обладает достаточной силой воли для решения реальных задач. Проявлением воли можно считать упорную учебу музыке в школе, продолжение образования в дали от родительского дома. Больная считает себя настойчивым человеком в отношении тех целей, которые зависят от неё. Если на пути преодоления трудностей приходится

сталкиваться с конкретными людьми, то пойти наперекор старшим, тем, кто главнее, бывает не всегда просто. Пациентка утверждает что её возможно переубедить в чем то, внушить, считает себя достаточно внушаемым человеком. Она обладает достаточным терпением. Планы на будущее — продолжать работать и пытаться подняться по профессиональной лестнице, несмотря на <трудности, которые создают её коллеги, начальники>.

Во время беседы больная ограничена в движениях, особенно в первый день обследования. Поза больной естественная. Больная отметила, что в последний месяц испортился аппетит, стала есть мало. Уровне влечений в половой сфере с пациенткой не обсуждался. В разговоре с больной не получено каких-либо сведений об извращении влечений, склонности к импульсивным действиям, амбивалентности желаний.

Беседа с больной и наблюдение не дали никакой информации об изменениях двигательной сферы. Некоторая заторможенность пациентки можно объяснить нарушениями в эмоциональной сфере, чувством некоторого дискомфорта при разговоре с незнакомыми людьми.

Поведение

Времени для полноценного наблюдения за поведением больной вне ситуации курации недостаточно. Однако, удалось заметить, что пациентка общается с соседями по палате. Никакой трудовой деятельностью в больнице пациентка не занимается. На приглашение к беседе с кураторами больная охотно соглашается. В целом создается впечатление, что отношение к труду положительное, больная любит свою работу, о непосредственно выполняемой работе рассказывает в слегка эмоционально окрашенной форме.

О прошлых болезненных переживаниях пациентка рассказывает без критики, но охотно. На второй день беседы появляется некоторый критический оттенок в рассказе.

Квалификация психического статуса

В процессе изучения психического статуса пациентки на основании беседы, наблюдения, тестирования выявлены следующие синдромы.

Параноидный синдром. Данный синдром выделен на основании того, что больная имеет нарушение мышление по содержанию в качестве самого яркого элемента в клинической картине. Пациентка демонстрирует бредовую мысль, персекуторного содержания (пациентка предполагает, что за ней следят с целью убить её, недоброжелатели пытаются рассорить её с матерью, коллеги на работе объединились против неё; кондуктор в транспорте не желает обращать на неё внимание, так как считает что она наркоманка или воровка), бред несистематизированный (пациентка не может полностью объяснить за что её преследует, люди, мешающие ей продвигаться по профессиональной лестнице не связаны с людьми, которые её выслеживают, недоброжелатели, пытающиеся рассорить её с матерью также не связаны с другими врагами).

Синдром галлюцинаторных расстройств. Этот синдром выделяется в связи с тем, у пациентки в анамнезе перед госпитализацией имели место истинные вербальные галлюцинации: больная слышала, как её окликают по имени на улице, слышала голос незнакомого мужчины за стеной, который рассуждал о её принадлежности к наркоманам и ворам. Галлюциноз рассматривается в рамках параноидного синдрома.

Астенический синдром. Этот синдром объясняется наличием слабости, которая препятствует выполнению работы по дому, по-видимому, большую роль в его генезе играет состояние аффекта — пациентка заявляет, что больше всего её беспокоит чувство страха, связанное с бредовыми переживаниями. Помимо усталости у больной имеется значительное снижение внимания, продемонстрированное в тестах, рассеянность, у нее нарушился аппетит, что привело к снижению массы тела за 1 месяц на 5 кг.

Депрессивный синдром. Синдром выражен слабо и тесно связан с переживаниями аффекта — тревогой, вызванной бредовыми идеями, и выражается в умеренно сниженном настроении больной

Заключение: параноидный синдром с астено-депрессивными явлениями.

Соматический статус

Кожа загорелая. Тургор сохран «ен, эластичная. Влажность достаточная. Патологических элементов не найдено. Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски. Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Пастозности, от «еков нет. Патологического локального скопления жира не найдено.

Костная система сформирована правильно. Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется. Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон. Набухания и пульсации яр «емных вен нет. Органы дыхания и грудная клетка Нос нормальной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического секрета нет.

Грудная клетка нормостеничной конфигурации. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное — 16 в минуту. При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами л «егких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, л «егочный,

гамма звучности сохранена. Топографическая перкуссия л «егких без особенностей. При аускультации л «егких в клиностатическом и ортостатическом положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.

При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 1 см, не разлитой (ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не определяется. При перкуссии сердца абсолютная и относительная тупость определяются в пределах физиологических границ. Сердце имеет нормальную конфигурацию. При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются нормальные тоны сердца.

Пульс ритмичен, частота — 60. Аритмии нет. Артериальное давление 120/80 мм ртутного столба на обеих руках.

Живот нормальной формы. Симптом Щ «еткина — Блюмберга отрицательный. При поверхностной л «егкой пальпации болезненности нет. Все отделы кишечника расположены правильно, обычного диаметра, эластичные, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Pancreas не пальпируется, что является нормой. Типичные точки безболезненные.

Перкуторные границы печени в норме. Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см. При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено. При глубокой — на глубоком вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный.

Границы селезенки в норме. Селез «енка не пальпируется, что соответствует норме.

Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.

Неврологический статус

На момент обследования больная не отмечает головной боли. Рвоты без алиментарных причин не было. При пассивном наклоне головы больного к груди не определяется ригидности мышц. Симптом Кернига отрицателен. При исследовании на наличие верхнего, среднего и нижнего симптомов Брудзинского сгибания ног в коленных и тазобедренных не получено. Не отмечается общей гиперестезии, светобоязни, болезненности глазных яблок при движениях.

Снижения обоняния (гипосмия), его утраты (аносмия), повышения (гиперосмия) и извращения (дизосмия) по данным опроса нет. Жалоб на снижение остроты зрения, ограничение или выпадения полей зрения, ощущения тумана, тёмных пятен, искр, мелькания перед глазами нет. Больная дифференцирует основные цвета. Диплопии не отмечается. Глазные щели обычной ширины, симметричные: птоза, энофтальма, экзофтальма нет, синдром Горнера не выявлен. Объём движения глазных яблок не уменьшен. Нистагм не обнаружен. Сходящегося и расходящегося косоглазия, пареза, паралича и судороги взора не отмечено. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет выражена нормально. Конвергенция не нарушена. Аккомодация сохранена. Болей и парестезий в области лица нет. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Чувствительность на симметричных участках лица одинакова, интенсивность ощущений в зонах иннервации всех трёх ветвей тройничного нерва нормальная (исследована болевая и тактильная чувствительность). Лобные складки симметричны. Симптомов орального автоматизма нет. Мигание нормальной частоты. При общем осмотре мускулатуры конечностей и туловища атрофий, гипертрофий не обнаружено.

Сила мышц. При исследовании силы мышц поочерёдно с обеих сторон отмечено умеренное снижение при полном объёме движений, несколько понижен тонус мышц.

Проба Ромберга — пациентка устойчива, пальце-носовую пробу выполняет.

На момент обследования боли при натяжении нервных стволов и корешков нет. Симптомы Ласега, Вассермана, Нери, Бехтерева отрицательны. Болевая, температурная и суставно-мышечная чувствительность на всех участках тела и конечностях сохранены, симметричны. Астереогноза нет. Двухмерно-пространственное чувство сохранено.

Рефлекторная сфера: отмечено симметричное снижение сухожильных рефлексов. Патологических рефлексов нет.

Лабораторные данные

Пациентке проведены следующие методы лабораторной диагностики: кровь на RW, ВИЧ, ПТИ, клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический анализ крови. Все показатели в пределах нормы.

Обоснование диагноза

На основании того что в клинической картине у пациентки доминирует параноидный синдром, включающий описанные бредовые идеи, галлюцинации, а также на основании имеющихся нарушений в эмоциональной сфере, в сфере внимания выставляется диагноз шизофрении.

Диагноз параноидной шизофрении подтверждается так же тем, что у больной обнаруживается необходимое количество критериев, приводимых в МКБ-10, а именно —

4) бредовое восприятие,

5)галлюцинации любой модальности в сочетании с несистематизированным бредом.

Этой комбинации критериев достаточно для постановки диагноза. Возможно, что со временем у больной появятся новые критерии, что подтвердит диагноз.

Также можно проследить соответствие клинической картины пациентки с критериями, приведенными в четвертом издании <диагностического и статистического руководства по психическим болезням> Американской психиатрической Ассоциации (DSM-IV): наличие психических симптомов, таких как бред, галлюцинации, дезорганизованная речь, крайне дезорганизованное или кататоническое поведение, негативные симптомы (достаточно 1 из симптомов, наблюдаемых в течение месяца) — понятно, что у пациентки наблюдается как минимум два симптома из этого критерия;

социально-трудовая дезадаптация — данный критерий трудно оценить применительно больной в настоящее время, однако можно предположить что те явления, которые наблюдаются у пациентки на работе, та конфликтная атмосфера, которая сложилась у неё с коллегами и студентами могут подходить под этот пункт;

продолжительность не менее 6 мес с активной фазой, протекающей с симптомами из первого критерия — по данному пункту клиника не совпадает, однако вполне вероятно, что через 6 месяцев это несовпадение исчезнет;

отсутствие шизоаффективных расстройств — клиника не совпадает по данному пункту, однако депрессивное состояние, которое имеется у пациентки и выражено слабо, скорее всего обусловлено переживаниями страха и тесно связано с общим астеническим состоянием.

состояние не обусловлено воздействием психоактивных веществ, не обусловлено соматическим заболеванием, органическим поражением головного мозга — на момент курации никаких признаков соматического заболевания, органического поражения не обнаружено, в анамнезе нет данных, свидетельствующих о приеме психоактивных веществ;

глубокие расстройства развития личности — данного критерия не обнаружено.

Большинство критериев совпадает с клинической картиной, наблюдаемой у пациентки.

Учитывая такую клиническую картину следует говорить о параноидной форме, так как клиника не содержит никаких проявлений

гебефренического синдрома (который позволил бы говорить о гебефренической шизофрении), кататонических явлений (кататоническая шизофрения). Выставляемая нозологическая единица соответствует самой распространенной форме заболевания среди человеческой популяции.

Учитывая то, что с начала болезни прошел только один месяц, невозможно определить тип течения и темп прогредиентности заболевания. При подтверждении диагноза шизофрении путем наблюдения за больной в течение года данные пункты классификации будут внесены в диагноз. В настоящий момент в диагнозе отмечается начало заболевания словом <дебют>.

Диагноз клинический:

Шизофрения. Параноидная форма. Дебют.

Дифференциальный диагноз

Учитывая то, что заболевание началось недавно, клиническая картина до поступления практически не имеет объективного описания и в клинике имеются симптомы, являющиеся факультативными для шизофрении необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями.

Бредовые расстройства. Этот диагноз, в соответствии с МКБ-10 выставляется в тех случаях, бредовые симптомы являются главной или единственной клинической характеристикой и отсутствуют признаки органического поражения ЦНС, аффективной патологии и типичные симптомы шизофрении (психические автоматизмы). Наиболее типичными являются бред преследования, ревности, величия, изобретательства, ипохондрический, дисморфоманический, эротический, кверулянтский бред. Действительно в клинической картине пациентки отсутствуют некоторые характерные для шизофрении симптомы (псевдогаллюцинации, психические автоматизмы), не найдены признаки поражения ЦНС, бред имеет персекуторную фабулу. Аффективная патология имеет манифестирована деликатно. В этом схожесть состояния с бредовыми расстройствами. Однако нельзя пока выставить такой диагноз, т.к. для характерно длительное существование (не менее трех месяцев) бреда. Расстройства восприятия (особенно слуховые галлюцинации) нехарактерны, могут наблюдаться тактильные и обонятельные галлюцинации. У пациентки наоборот имеются слуховые галлюцинации и нет тактильных и обонятельных. Поэтому на данном этапе развития заболевания логичнее выбрать из этих заболеваний диагноз шизофрении.

Также вероятен диагноз острых и транзиторных психотических расстройств, также выделенных в МКБ-10. У пациентки психотическая симптоматика развилась быстро, в течение месяца (при этих расстройствах симптомы появляются и нарастают в течение 2 недель и менее). Данное состояние может сочетаться с симптомами шизофрении. В самом начале заболевания следовало бы выставить этот диагноз, однако по истечению месяца диагноз при сохранении шизофренической симптоматики (как у больной) диагноз должен быть изменен на шизофрению.

Шизоаффективные расстройства. В группу шизоаффективных расстройств включены состояния, при которых аффективные и шизофренические симптомы выявляются одновременно хотя бы в течение нескольких дней. В данном клиническом случае вероятен диагноз депрессивного типа шизоаффективного расстройства. При этом заболевании по крайней мере один типичный шизофренический симптом выявляется одновременно с наличием хотя бы двух характерных депрессивных симптомов во втором. В данный момент у пациентки не обнаружен какой либо еще симптом депрессии кроме немного сниженного настроения (нет замедления течения представлений, речедвигательной заторможенности, характерных нарушений восприятия — гипестезии, иллюзорных, дереализационных, деперсонализационных явлений и т.д.). Состояние тревоги нельзя отнести к признакам депрессии, так как она вызвана бредово-галлюцинаторными явлениями.

Нарушение психики при экзогенных поражениях. В анамнезе отсутствуют данные о перенесенных травмах, инфекционных заболеваниях с поражением нервной ткани, соматических заболеваниях с эндокринными нарушениями и т.д. Однако астенический синдром, присутствующий в психическом статусе больной может наблюдаться при этой группе заболеваний. В рамках астенического синдрома у пациентки не обнаружены такие характерные (но не специфические) симптомы, встречающиеся при органических поражениях ЦНС как нарушение сна, непереносимость жары, работы в наклон, предчувствие на изменения погоды. Неврологическая симптоматика очень скудная и ограничивается только снижением тонуса мускулатуры. Не обнаружено энцефалопатических изменений: память сохранена, нет обстоятельности мышления, не наблюдалось картины недержания аффекта. Для полного исключения этой патологии следует провести тонкие лабораторные и инструментальные методы исследования, вплоть до компьютерной томографии головного мозга.

Реабилитация

Основой лечения больных с диагнозом <шизофрения> является медикаментозная терапия, формирование доверительных отношений больного с опытным специалистом, социальная поддержка, постепенная реабилитация и профессиональная переподготовка. Настоящая госпитализация оправдана, так как всегда показана в дебюте заболевания. В течение этой госпитализации необходимо определиться с диагнозом, провести курс медикаментозной терапии, соответствующий тяжести состояния.

В настоящее время, когда у больной начинает появляться критика к собственному состоянию, уменьшилась психотическая симптоматика ей показан режим Б — обычная психиатрическая бдительность; при полном купировании психотическим симптомов пациентку необходимо перевести на режим В. Реабилитационный режим 2 — лечебно-активирующий: пациентка может вовлекаться в трудовые процессы.

Медикаментозная терапия.

Tab. Triftazini 0,005. По 1 таблетке 2 раза в день — с целью антипсихотического действия, учитывая, что у пациентки нет возбуждения.

Tab. Alprazolami 0,5. По 1 табл. 2 раза в день — для анксиолитического действия (снятие тревоги) и с целью получить антидепрессивный эффект.

Tab. Cyclodoli 0,001 По 1 таблетке 2 раза в день после или во время еды — с целью предупреждения экстрапирамидных побочных эффектов от приема трифтазина.

В качестве общеукрепляющей терапии, для ускорения снятия явлений астенизации назначается по 1 драже 3 раза в день после еды.

Профессиональная и социальная реабилитация.

Учитывая, что заболевание в дебюте, то говорить об этих пунктах реабилитации рано. Работа с пациенткой и её родственниками поможет ей преодолеть реакцию на болезнь и решить проблемы, связанные с работой и общением с окружающими. Следует назначить консультации психолога и психотерапевта для определения форм реадаптации, что даст возможность выявить и исключить стрессовые ситуации, спровоцировавшие манифестацию шизофрении. Следует организовать трудовую терапию и постепенно включать пациентку в социальную деятельность. По-видимому, больная не будет отстранена от своей работы после настоящей госпитализации.

Клинический и социально-трудовой прогноз

По американской статистике около 30 % полностью выздоравливает, а у большинства остальных наблюдается некоторое улучшение. Симптоматика, связанная с обеднением эмоций и снижением влечений обычно является устойчивой. Хотя даже умеренно выраженные проявления расстройства снижают возможности общения и успешной профессиональной деятельности, тем не менее и при частичных ремиссиях вполне возможна приемлемая социальная адаптация. Как правило, без соблюдения адекватного ухода и лечения возникают повторные приступы. Часто наблюдаются резкие обострения, требующие терапевтического вмешательства. Наиболее благоприятный прогноз связан со следующими моментами: адекватной преморбидной характеристикой личности, имевший высокий уровень социальной адаптации (этот фактор есть в анамнезе); провоцированием заболевания внешними факторами; острое начало болезни; манифестацией в зрелом возрасте; явлениями спутанности сознания или растерянности в клинической картине; наличием аффективных расстройств в семейном анамнезе.

Таким образом у пациентки есть следующие факторы, говорящие о хорошем прогнозе: острое начало, наличие аффективных нарушений, поздний возраст начала, благополучный преморбидный фон в отношении социальной, сексуальной, профессиональной активности. Факторы, предполагающие плохой прогноз: отсутствие семьи, развод. Следовательно, прогноз в целом благоприятный и в отношении медицинских аспектов (возможность возвращения к преморбидному уровню) и в отношении социально-трудовых аспектов (возможность реабилитации после выписки из стационара).\

Кирпиченко А.А. Психиатрия: [Учеб. пособие для мед. ин-тов]. — Мн.: Выш. шк., 1984. — 240 с.

Руководство по медицине. Диагностика и терапия. В 2-х т. Т.2.: Пер. с англ. / Под ред. Р.~Беркоу, Э.~Флетчера. — М.: Мир, 1997. С. 3-7, 61—66, 73—76.

Машковский~М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Ч. 1., Ч. 2 — М.: Медицина, 1993.

Внутренние болезни. В 10 книгах. Книга 10. Пер. с англ./ Под ред. Е.~Браунвальда, К.Дж.~Иссельбахера, Р.Г.~Петерсдорфа и др. — М.: Медицина. — 1997. С.403—409, 416—433.

Кафедральные методички по проведению курации и отдельным вопросам психиатрии; материалы лекций и семинаров. — Кафедра психиатрии СГМУ, 1998.

Просмотров